蔡江南教授：美国改良医疗绩效的最新进展

　　时光：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院终年会之医改分论坛

　　演讲人：蔡江南 美国麻省理工、麻省卫生与福利的高等政策专家、中国中欧商学院的的教授、上海财经大学卫生经济学教授

　　谢谢大家，因为最近几年在中美两边走，每年基础在外国工作10个月，在国内工作2个月，这次正好赶上一个月的教学，我在12月月初的时候，在西班牙加入了一个国际欧洲的药品经济的年会，在会上我介绍了中国药品定价机制的情形。那此会议给了我很大触动，很多国度对于中国的兴致越来越高，很愿望了解中国，他们很多医疗行业很看重中国医疗市场的发达情形。

　　星期三我在感恩节的前夜从美国飞回来，第一次碰到飞机上几乎99%都是中国人，因为感恩节是美国度庭团聚的节日，很少有美国人来。每次回来有一次都有感想，每一次都能看到国度的变化和发展，包含今天早上吃饭感到印象很深入，一边看着老虎，一边吃饭，我在国外也看到迪斯尼里也有野活泼物园，但还没有想到有这么好的设计。

　　中国在很多方面发展程度非常快，与此同时有很多说法，说上个世纪是美国的世纪，这个世纪可能是中国的世纪。我个人感到这个世纪会不会成为中国的世纪，不敢说，但我以为这个世纪确定是中美两国全面竞争的世纪，中国的主要性和中美两国之间在整个国度经济、政治上地位是主要的，至少这个世纪是这两个国度全面竞争的世纪。

　　竞争的成果可以是以一个打败，一个克服对方的成果，也可以是两败俱伤的成果，也可能是双方共赢的成果。于公于私我愿望看到双赢的成果，对于海外华人，只有当两个国度都好了以后，如果两家恶斗那么我们也在夹着当中两头受气。

　　今天想讲讲美国最近十年在医疗、改造、发展方面的动向，愿望给大家介绍一下对中国医改可以借鉴的东西。

　　美国的医改实际上是组织制度上的创新，向国外、美国、西方国度学习，通常特殊注重于学习别人硬的科学技术的创新，不是特殊器重对于国外组织制度上的创新学习，从某种意义受骗然须要有硬的科学技术的创新，但是推进西方在过去几百年的发展，组织制度上的创新起了非常大的作用。

　　我感到美国的医改重要是两条战线上，第一条是组织制度创新比拟轰轰烈烈是去年通过的奥巴马的医改方案，是制度的创新，这场仗打得非常困难。第二条战线相对和风细雨，不是特殊引起关注，但是它的意义并不亚于国度法律制度上的改造。

　　重要讲三方面的内容，由于时光关系我疏忽一些比拟技术的，愿望讲一些新的观念和概念。

　　先简略做一下背景的介绍，之后讲第二战线的组织制度创新重要涉及的三个部分：一是信息，如何权衡价值/质量；二是激励机制改造，斟酌到很多教授都从不同角度讲了如何支付和支付方法的改造；三是组织上的改造，如何提供医疗卫生组织制度上的创新，这三方面是有机的整体。

　　去年3月23日奥巴马医改立法通过，方案通过非常困难，奥巴马上台以后一年多除了应付经济危机之外，国内最大的事情就是医改，在去年3月21日国会众议院以仅仅超过了必需票的3票，以219票通过了医改方案，最低的票须要216票，只差了3票，这场仗打得非常悬，在投票当天奥巴马和政治议员做了交易之后使得方案通过。通过之外接下来并没有风平浪静，有了一系列冲突的奋斗，马上有20几个州的州政府向美国的最高法院上高奥巴马的医改方案，说里面有一些立法条例违背了美国宪法，其中最重要的一条就是“规定所有的人必需强制性的购置医疗保险”，有很多州感到违背了国民的基础权力，这个案子从地域的大法院开端上诉了，现在已经送到了美国的最高法院，最高法院将在明年6月份对这个事情进行裁决。

　　我们知道明年11月份是美国总统大选的时候，所以明年美国最高法院的裁决将会成为下一届总统竞选的非常主要热点话题，阐明医改战线上的奋斗非常剧烈。奥巴马医改的内容就不介绍了。

　　接下来讲今天的主题。

　　在过去十几年当中美国有一场“寻求医疗价值活动”，要从现有的以数目驱动的医疗卫生变成价值驱动的医疗卫生，发生这场医疗价值活动的背景重要有三大背景：第一个背景，在上个世纪90年代以后美国管理医疗的活动失败之后对于医疗费用掌握的作用消散了，所以美国从2000年以后医疗费用上涨的速度非常快，费用上涨掌握医疗费用是一个背景；第二个背景是美国的达特茅斯医学院长期连续的应用美国医保的数据做了非常深刻过细的研讨，研讨美国地域性的老人医疗费用差别，这个研讨的发现当我们扣除地域年龄经济发展的程度，各方面的可控因素扣除之后，发现地域之间老人医保的差别幅度非常大。愿意在于医疗当中存在着数目驱动，并没有质量上的改良，只是在费用上造成了很大差别，这个研讨也推进了价钱活动的第二大背景。第三大背景美国医学研讨院在1999年发表了一项轰动全美的研讨报告，这个研讨报告抽样调查了美国医院当中的重大造成病人死亡医疗事故的数据，发现医疗数据非常吃惊。

　　最近医疗费用比例占公民收入的18%，在整个公民经济中每发明7块钱，差不多有1块钱在医疗行业中，这个数据是从美国1960年开端的情形，当时GDP占了5.2%，这是我们中国目前的情形，相当于美国50年前卫生占整个经济发展的程度。

　　人均医疗费用情形，美国1960年人均148美元，2009年人均8086美元，中国目前的人均GDP有没有到人均4000美金的程度，美国1960年的医疗费用和中国现在的程度差不多，中国的费用程度和美国五十年前的情形，咱们接下来五十年的医疗卫生途径怎么走，会不会走到美国五十年后目前的情形呢。

　　达特茅斯的研讨发现，地域费用差别非常宏大，发现费用差距宏大但是地域医疗之间的质量，高费用的地域并没有带来高的治疗费用的进步，无论从病人主观反映的满意度还是客观检验的指标都没有进步，也就是高费用和高质量成比例，造成高费用的原因发现那些地域，医疗资源越是丰硕的地域，医院的病床多，专家的人数多，医疗装备多的地域就是费用高的地域。

　　美国医疗事故令人吃惊，1999年的报告每年死于可预防医疗事故的在4.4—9.8万之间，死亡的人数要大于每年死于车祸的人数4.3万多，大于乳房癌死亡的人数4.2万，也大于艾滋病死亡的人数，所以美国这个医疗技术这么发达的国度，医疗质量还存在这么大的问题，我们知道美国的医疗费用世界第一，但是与此同时没有带来相应质量的进步，而且高费用的同时质量往往低，这个图上的坐标，纵坐标代表了医疗费用的情形，横坐标代表了医疗质量，目前医疗卫生系统的情形是寻求数目的医疗，反映在费用很高，使用了大批的数目，看病人的门诊很多，住院的时光使用了很多检讨，但是质量是第一的，所以目前的医疗卫生体制在这样一个象限上。

　　在医疗当中，往往在很多产业当中一分钱、一分货，要住五星级宾馆付的钱必需高。但是在美国这个国度，在医疗费用中，高费用包括了大批的糟蹋和低效力的使用，所以当它降低费用的时候还可以进步质量，这一图反映了美国最近十年，怎么从数目追逐的医疗向价值追逐的医疗。追逐价值的活动当追有三个重要组成元素，英文可以用“三个I”概括，第一个是information“信息”，就是要权衡质量，特殊医疗的质量如果没有客观的可权衡尺度，进步质量就是一句空话；第二有了指标以后必需和经济的激励挂钩，英文就是“incentive”，就是支付的体制；第三个是“infrastructure”，就是医疗系统。

　　价值与质量的基础内涵

　　在美国公认的定义对价值包括了一些元素，在质量当中也包括了一些，往往大家经常混在一起，我自己个人的总结归纳，无论是价值还是质量，实际上包括了四个最重要的元素：

　　客观是技术；主观是病人；经济是效力；社会是公正。

　　具体方面不介绍了，PPT会放在中国医院的网站上，大家有兴致可以自己看。

　　质量指标的类型可以有各种构造的指标，指硬件的指标、还有进程指标、中间的成果，包含最终成果的指标。举个例子，美国老人的医保筹划，比如现在在网站上自己可以上网，已经树立了对社会公开的医院的质量评定批驳指标放在那里，经过全国的专家、各个医疗组织的推举，得到比拟公认认可的一批指标，在刚开端几年前联邦政府用激励机制，说医院如果可以提供这个指标给我们，我们可以在支付的尺度当中进步几个百分点，这样刚开用胡萝卜，然后从胡萝卜变成了大棒，必需强制要是每个医院必需提供指标，否则没有资历接受美国老人医保的支付。

　　指标有一些尺度，还有大家比拟熟习的JCI他们树立指标的尺度。这是讲的第一个组成元素，首先要有一套指标权衡信息，而且要求信息透明公开，放在网上供大家互相研讨，评比，供花费者做选择。

　　激励机制如何支付，支付方式可以讲得非常细，个人也好、医保也好，支付方支付给医疗费用的提供者，可以分解为两个元素，一个是价钱的元素，每一项服务付多少钱，二是数目，提供多少量，数目×价钱就是费用的尺度。公示可以继续分解，数目不动，价钱可以再分解为三个元素，最基础的元素就是最基础的价钱，平凡讲的医疗、服务项目具体到每一项做的了什么，打了什么针、吃了什么药，提供了什么手术，按项目付费指的就是这个价钱。后面两项分解当中引进的新概念，称为“治疗事件”，再下一层讲事件的数目，比如把治疗心脏病进行分解。

　　再看看支付的方式，现在通常使用传统的支付方式，按项目付费的支付方式英文建成FFS，大家知道按项目付费对于数目上有一个刺激，数目增长了作用，对服务数目没有掌握，有一个数目激励的作用在里面。而且按项目付费有一个缺点，并非对所有的服务都是支付的，有一些支付比如说医生如果对病人做一些咨询，可能医生看病人讲5分钟给你这部分费用，讲半个小时还是这个费用，有些咨询没有进来，这是缺点。如果做改造可以做两方面改造，一个是在付费方增长绩效，比如在每年尺度中扣下一笔钱，5%的钱，依据考察的尺度补钱，这是一种掌握的方式，同时还可以增长使用数目的评估，如果使用了不合理的数目给你一些惩罚，这是通常使用的按项目付费的方式。

　　今年3月份人力资源和劳动保障部出了新规定，说中国要搞支付方法的改造，提出在基层进行按人头的付费，住院要推广病种的付费，同时要履行总额的预算包干，听说总额预算包干在北京今年情形下北京报销方法改造以后，北京今年的医疗费用增加得非常厉害，北京医保局对于医保费用比拟强行的推行医院的总额包干。刚才讲按项目付费是很传统的方式，但如果走得很激进，把所有的都打包在一起，这是传统的按人头付费的方法，把所有的东西都打成一个包，接受多少个病人，一年固定付给你多少，比如一个病人一年2000块钱，无论他是身材健康还是重病人。

　　医疗风险有两类风险，一类是绩效风险，指医疗服务方可以掌握的风险，通过治疗当中，在很大水平上可以通过治疗的方法掌握费用的风险，还有一部分风险讲的是保险的风险，这是医疗服务方没有措施掌握的，所谓保险服务风险指的是病人的健康水平，如果正好倒霉收到了一个很严重的病人，这样医疗费用就很大，叫选人头，这种功能通常由保险机构承担这个风险。如果走得很激进，把所有的费用都承包在里面打成一个大包，一股脑的推给医院承担，这样医院不仅仅承担了绩效的风险，实际上还变成了保险医保公司，把医疗风险也承担了。在这样的情形下很少有这样的医疗机构能够承担得起医保的风险，当然也有，在美国一个非常大型的同时具有医保和医疗服务方，比凯瑟这么大的医疗团体就有才能承担风险，因为他的人头有10几万，有可能承担风险，但是在我们国度没有看到现在的医疗机构可以承担这样的风险。如果我们一下子要推行人头包干，实际上就是传统服务，医疗机构风险非常大，特殊在中国病人完整是自由流动的，医院对病人没有任何掌握的前提下，要让医院做人头的总额费用，这是非常激进，非常有风险的改造。风险最后在病人的身份，医院如果超了就不能接受病人，只能推病人，这种改造的步子走得太远了。

　　比拟妥善的是中间步骤，一个是按医疗事件的付费方法，这样风险使得医保和医疗机构之间可以协调的均摊，比如举个例子，通常比拟主要的事件是住院，住一次医院可以看作一次大的医疗事件。打包可以把住院前的检讨治疗和住院后的后续治疗，再比喻说通常有些疾病三十天内由于由于病上一次没有治好，重新住院以后把费用打起来的话，这个包就是很大事件的包，里面包含医生的费用、器材、药品等等费用。

　　目前讲的是DRG比拟小范围的方式，在美国一般医生和医院的费用是离开的，在美国DRG按病种费用只包含医院的打包，中国国的病种支付是把医生和医院都打在一起，中间阶段的改造是比拟委托的，风险依据承受风险的才能所进行的改造。这讲的是美国目前进行了一些支付改造的情形，不介绍了。

　　门诊治疗系统改造的步骤可以三步走，现有的方法和过去的方法。

　　医疗组织系统的改造。

　　支付方法的改造不能够单兵突进，须要医疗系统的配合能力使医疗支付方的改造进行，如果只提支付方的改造不提医疗系统的改造这种措施是没有措施胜利的。

　　奥巴马医改当中目前在进行新的尝试，有一个ACO组织，这个组织是医疗一体化的组织，这种一体化可以是实体的改造，但更多是虚体的改造，核心内容在这种组织当中很主要的是，全科医生在起着重要的作用，而且要求对病人和支付方负责，要负责质量、合理性和效率。

　　第三方负责，基层的医疗必需施展重要的作用，结余分享，网络当中各个方依据承担的责任，如果有盈利大家分享，有亏损大家也分享。还要有绩效的权衡，这就是我今天讲的三点内容，要有绩效的权衡，第一是组织方法，处所负责，第二是经济的激励，第三是信息绩效的权衡，三点同时体现了医疗组织。ACO可以有三种不同的风险层次，可以有低风险、中等风险、高风险。现在美国同时在各个层次上进行试点，还在探索当中。

　　美国最近十年当中在医疗改造当中组织制度的创新，这是我今天重要讲的内容。谢谢。

　　备注：以上为演讲实录。

（责任编纂：文慧）