中华医学会党委书记饶克勤：政府治理与公立医

　　时光：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院终年会之医改分论坛

　　政府与医院关系之国际经验探讨：政府管理模式、筹资与支付方法及医疗服务系统

　　演讲人：饶克勤 中华医学会党委书记、上海交通大学医院管理学学院院长

　　实际上我们国度在公立医院进行改造试点工作中，实际上存在着一些问题，这些问题我列出来了，我曾经试图问过，我问的第一个问题是什么叫做“公立医院”，政府为什么要举行公立医院。现在都说一谈公立医院改造就是要发展民营和发展私立医院，公立医院到底和私立医院是什么关系，公立医院到底存在什么问题。

　　现在公立医院改造试点的内容很多，不知道抓哪一头，像刚才赵院长说，公立医院改造就象橄榄球一样，还有的教授说就象开奥运会的枪响一样到处打，各个公立医院都在改造，别人改造和我们公立医院的改造是不是一样。

　　我们公立医院的改造核心实质是什么，现在强调顶层设计，什么是顶层设计，我试图从国际经验答复这几个问题。

　　什么叫“公立医院”，世界银行前不久组织了一对专家组到中国来考核，说中国没有严厉意义上的公立医院，这样就引出了什么叫公立医院的问题。政府举行，实现特定目的的非营利性医院，是世界各国政府为了确保医疗卫生服务可及性、公正性，增长公民健康的公共政策和制度支配，这是国际公立医院的定义。

　　它的特色是非盈利、公共政策、制度支配。如果要盈利政府绝对不办盈利的，从德国、以色列的介绍中，它的公立医院是盈利的吗，他们的公立医院或政府在力保人民群众的可及性、公正性，既然是一个公共政策和制度支配，所以国度通过税收拿了钱为老百姓办一点实事，包含教育、医疗，是一个国度政府的制度支配，所以说各个政府为什么要举行公立医院，首先是公益性的要求，此外是特别性的要求，医疗卫生服务系统的特别性要求。

　　关于公立性，前一段时光讨论很多，实际上在国际上普遍讨论什么叫做“公益性”，公立医院的公益性体现在哪里，由谁来体现，可及性、公正性、补充矫正市场失灵，综合服务、可连续，公益性体现在哪里的时候，政府、公立医院、花费者各自应当做什么是非常清晰的。

　　至于特别性的要求大家都知道医疗卫生行业是市场失灵的，尤其在医患之间信息不对称，也就是医生、医院决议了患者的花费，当一个患者来的时候，如果医生没有想到从这个患者身上去获得更多的好处时，那么你想想他的医疗行动，如果这个医生一看见病人，斟酌到从病人身上赚多少钱的时候，医患之间由于信息不对称，所产生后面一系列的问题，是正常医疗之前的行动和关系吗，这就是医疗卫生服务，医患之间关系的特别性，它不是一般的商品，不能够完整用市场机制取代医患之间的问题。所以在这个时候，政府动作纳税人的钱举行公立医院，来战胜低收入人群，弱势人群的医疗服务，补充医患之间信息不对称，所造成的市场失利。

　　从全世界看，无论是以英国为代表的国度卫生服务系统，还是以德国、法国等欧洲国度所代表的社会保障系统，哪怕是以商业医疗保险为重要医疗服务，或者是主体的卫生服务系统，它的政府都是在这个国度的公共政策的策略上的。不同的国度的公立医院都占领相当的比例，越是国度卫生服务系统的，比如英国，95%以上的都是公立医院，德国公立医院的床位占整个医疗床位的56%，美国虽然占34%，但是有很多非营利性医院得到国度、政府、社会的支撑，它的非营利性包含公益性也占80—90%。

　　也就是说政府为什么要举行公立医院，不是社会主义才举行公立医院，世界任何国度都举行公立医院。我前两天加入母校武汉医学院、同济协和医院建校150周年，给我的感觉，在上世纪17、18世纪，传教士、福利机构、慈善机构，在大城市里盖了那么多医院，那时候还不叫公立医院，人家还是帝国主义，在经济上侵略你，但是在医疗上人家给你做了实事，我不是赞赏和歌唱最早国际上到中国举行医院，但是中国目前技术性最强、业务程度最高的，不就是一百多年以前西方列强给你们带来的技术、慈善医院的发展吗。到今天公立医院是不是依照政府举行的公立医院的要求去做的呢。

　　公立医院从国际上来讲基础上都在进行公立医院的改造，国际上的公立医院改造有重要的动因：一是医疗卫生费用不断攀升，特殊是是在一些高福利国度，特殊在受到金融危机与经济挫折的阶段里，医疗费用过度上涨有合理部分，也有不合理部分，即是合理的上涨部分，也是各个政府的财政在承担上面有很大的问题。

　　在一般的发达国度里卫生总费用占GDP10—12%，美国占16—17%，2007年我研讨美国医疗总费用时比中国当时2006年的GDP还高，也就是13亿中国人民劳动一年还不如美国人民看病的汉。随着经济社会的发展公民的期望值，各种先进技术的利用值不值，但问题在于哪里，人民群众的期望值越来越高，现在住了一厅要买三室一厅，住了三室一厅还要四室一厅，还想买别墅，实际上很大水平上经济程度的进步也是改造的动因，因病治病，导致家庭产生灾难性的医疗支出，各个国度重要的动因对公立医院来讲所面临的艰苦和问题重要是以上几点。

　　我们国度的公立医院怎么了，存在的问题是不是就以上几点，还有公立医院的其他问题也应当搞清晰，实际上我们国度的公立医院重要四个方面：一是政府职责的退却，我们对公立医院的财政保障，筹资体制，二是公立医院的机制激励有区别，现在依照项目付费，依照药品加层，我们的激励机制医生的脑袋里是不是就存在多开药、多开好药、昂贵的药的检讨动机，这种机制是什么问题，是医生的职业道德不高吗，我们的医生也是人，首先是自然人，他们也有生老病死，要吃喝拉撒。我们的医生即是经济人同时也是社会人，如何在经济人、自然人、社会人之间，哪一方面占了多少比例是政策调整的问题，如果现在的支付制度是按项目、按药品加层率付费的方法，我们的激励机制只能导致什么大家明确。三是归置和监管严重缺失；四是资源配置问题，我们这些问题与国际上所对应的问题，人家改造公立医院跟我们国度改造公立医院问题的区别就出来了。

　　从国际上讲我们把公立医院的改造分成两个层面：

　　第一个层面是宏观层面，第二个层面是微观层面，实际上现在国际上公立医院改造重要集中在微观层面，什么叫宏观层面，因为人家宏观层面的政策是定下的，制度支配已经定下了，比如宏观层面是改造政府的治理，也就是要改造和完美政府如何举行与管理公立医院，微观层面是如何增强医院的管理，进步医院的绩效。刚才德国的朋友Peter详细的介绍了如何进步医院的绩效和质量，那么从我们研讨世界各国来讲，目前从宏观层面是五个方面，从微观层面也是五个方面，我今天给大家讲的是宏观层面的问题，等一下李卫平教授和其他教授给你们讲比如微观层面、自主决策权、市场参与权、剩余价值、责任承担和工人等等问题。我给大家讲的是在一个宏观层面的，筹资、支付、组织变更、归置监管和行动。

　　我个人以为现在的医疗卫生体制改造很大的层面都放在微观层面，怎么样增长医院、医生的加班加点，怎么接受网上挂号，怎么晋升护理质量等等改造办法，作为政府来讲有什么样的制度支配，就有相应医院内部的运行机制和绩效评估的体系和流程。从宏观层面讲，如果我们增强对宏观层面问题的研讨，实际上就是顶层设计。

　　顶层设计要解决什么问题，我个人以为有五大问题须要研讨和解决：一是举行主体和可连续的筹资体制，现在公立医院谁是举行者，所有权大家都知道都是国度政府的，那么谁是出资人、谁是举行主体，如果举行主体不明白，谁对公立医院的筹资负责，如何形成一个可连续的筹资体制就是一个问题，如果筹资问题解决不了，筹资体制没有健全起来，举行主体不明白，那么回归公益性如何回归。

　　公立医院是政府实行医疗卫生公益性的载体，不是公益性的实质，公益性的责任主体是公立医院的举行者或出资人。二是支付方法与科学的支付制度；三是组织变更和有序的医疗服务系统；四是政府的职责和规范化的监管系统；五是职业精力与协调的医患关系。

　　如果从宏观层面要研讨这五大问题，实际上这五大问题就是我们顶层设计的基础思路。

　　我们国度公立医院的举行主体是什么，出资人是谁，在座的可能都会说是政府，所有权是政府，出资人是政府，管理也是政府，也就是说管办分别，政府和政府分别，是什么问题，也就是公立医院现在所有的举行主体的举行责任分解到政府的各个部门，实际上是虚拟的，这个时候的政府对公立医院是虚拟的，既然是虚拟的，那么由谁对公立医院的公益性负责。

　　现在公立医院的筹资起源一方面来自于政府，第二方面来自于医保，第三是各种商业医保及个人缴费。现在筹资道路多样性、碎片化，如果财政不给钱，医保不报销或少报销，城镇职工的医疗保险接近6000亿，不报销，最后医院只有患者，也就是现在相当大部分医院的生存和发展都是靠着生了病的病人来给你兜底，来给你交钱发展医院。

　　我个人以为现在的公立医院，我也批准世界银行的观点，不是严厉意义上的公立医院，是患者医院。因为重要的资金起源都是老百姓、患者给你交钱的。从国际上看，如果从公正性、风险分摊、经济分摊和应用效力，如果仅仅依附个人付费，那么在公正性和风险分摊上都是最差的，也就是说公立医院如果是讲可连续和公正性，绝大多数的钱都是靠个人付费，谈什么公正。

　　现在很多处所真在政府试图明白公立医院的举行主体，有些地域行文中间明白指出，成立什么局，或者什么是作为政府公立医院实行公立医院的出资人或举行主体的责任，这句话非常对，非常好，这句话的后面是什么，要说清晰，既然是公立医院的出资人和举行主体，那么要实行的责任就是实行公立医院回归公益主体的责任，要保证给公立医院的生存和发展树立一个可连续的筹资系统。

　　从国际上讲现在的支付方法有很多，我们国度简略采取了按项目付费或药品加层提成，考核世界各国有哪个国度还在简略的依照项目付费，或者依照药品的加成提成来维持医院的生存和发展。支付方决议了你的机制，世界上最重要有五大支付方法，各有长处、缺陷，比如按项目付费只能激励医院和医生通过多开药、多开检讨来支持医院的生存和发展，这种机制在全世界是最后进的。

　　我们国度正在试点支付制度的改造，实际上是在总额的掌握下来摸索按人头，按服务单元，组合型的实施支付制度改造，孟教授接下来会组成介绍欧洲国度的支付问题。

　　有序的以来系统，别的国度医疗服务系统是正三角，我们是倒三角，看病难、看病贵重要集中在三级医院，现在说看病难、看病贵有一个前提是到三级医院，问题在哪里，我们很多三级医院是看基层能够看的病，除了基层医疗服务的质量、人员的程度还有待于进步之外，还有各种制度，没有分级、收诊、转诊、报销，给你发一个卡，全国都统一卡，都跑到协和看，没有分级的制度支配。我们通过国际经验说基层不行所以提出了“保基础、强基层、建机制”，使倒三角往向正三角走，要害在于机制建设。国际公立医院的改造也不是一刀切，也有预算制、自主化、法人化、国有民营的方向改造，但是这种改造都有区别。

　　政府对公立医院的监管方面。我在前几年说现在全国普遍都三素一汤，亮丽的景致线，70%、80%的处方都是三素一汤，大家知道抗生素的烂用，激素的烂用会给我们这个民族带来什么潜在迫害，但是没有人管，世界各个国度对公立医院的监管有两个目标，第一个目标是要保证政策目的，公立医院的可行性和公益性的目的，第二是要实现管理机制，保证医疗的质量、安全和绩效。

　　如何监管，各个国度都有一系列监管和规制的内容，但是很多我们国度是欠缺的，监管目标就是防止公立医院，重要是要防止、补充和矫正市场的失灵，无论是高收入国度和低收入国度。

　　职业精力与协调的医患关系。这是一个很繁重的问题，我最近一段时光在研讨职业精力、职业化的问题，我发现目前医患关系是全世界和中国历史上最差的阶段，由于时光关系我就不详细叙述，但是医生的职业精力和医患关系须要政府和宽大医护人员用一套制度支配，这个制度的支配至少有三个层面的问题：

　　一是医疗插座和医疗事故的防范机制。这个防范机制是否健全，即使健全或树立了，在我们的各级医疗卫生机构是否得到了认真实施，我到协和去给我非常深入的感受是，协和医院还在用三级医生的查方制度，采取严厉的管理，可我到了一些医院，老专家、老教授对上级医生、上级医生基础没有要求，小医生一来就斟酌能赚多少钱，这样医疗事故能动性产生吗。产生了医疗事故和差错我们有怎么样的和谐机制，我没有看到，反而看到的是砸医院、打医生或者是到卫生部里上访，我到卫生部一看这些年上访的人都很脸熟，长期在那，人家倒是有一套机制。构成协调医患关系的政策环境也没有，就说这些，谢谢大家。

（责任编纂：文慧）