德国科隆大学Peter：浅析德国的医疗政策和药物经

　　时光：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院终年会之医改分论坛

　　演讲人：Peter Thaddaeus Sawicki 德国科隆大学健康经济学及临床流行病学研讨所高等讲师

　　女士们、先生们大家早上好，非常感激邀请我来这里和大家介绍我们的经验。

　　我要和大家介绍的是我们经验所得到的能够通向更可行更好的医疗服务质量的十个步骤，这不只是在德国和欧洲的经验，是我们与美国合作十年后而得到的经验，所以可以推广而履行之。我们遇到了一个世界规模内都存在的共性问题，医疗服务变得越来越贵，并不是非常有效。我来提出我们如何来进步医疗服务质量的观点。

　　我引用的是德国的社会法典第五卷里面的定义，当须要发现疾病进行医治，及防止疾病恶化或缓解症状的时候，投保人有权享受服务，这个概念在德国已经享有130多年，每个人都有享有医疗的机遇。提出一个我们重要面临的问题，什么医疗才是必要的，必需的。

　　现实的一个真相，我们都要面临的问题是在医疗服务体系中和所有的资源一样都是有限的，没有人可以应有尽有，所以须要一个决策者的决策来决议哪些是必需的医疗服务。

　　第一个步骤：来达成共鸣。有可能是国际性的，对以来服务所要进行的对象、时光及内容达成共鸣。

　　在德国现在对效益的评估是以患者为本的评估，平均寿命是死亡率，疾病和疾病的并发症是发病率，健康生涯质量，治病医疗相干的负担，比如对患者进行的诊治，比如就医、服药、患者满意度。

　　第二个步骤：须要了解以患者为本的获益和与价钱之前的关系。

　　在德国我们对药物有两种价钱的定义，基准价钱和上线价钱，如果一项干涉行动没有额外的获益，没有一项是合理的获益，如果治疗存在额外的获益，那么额外的费用与额外的费用应当是相符的。重要的方式是在一个药物试验中对两种干涉办法进行比拟，举一个例子，是我们的研讨机构进行研讨的胰岛素相似物，我们进行研讨，然后政府给予了建议。胰岛素相似物的价钱比胰岛素高60%，那么我们提出一个问题，它的后果是不是也增长了60%，我们研讨的方式是在1型和2型患者中，对胰岛素相似物和胰岛素的研讨进行比拟，我们进行了体系的检索文献，对所有对比研讨，然落后行剖析，研讨患者的愈后成果。

　　这里进行的剖析是依据医学的研讨方式进行研讨的，研讨成果是在以下三个方面没有相干的研讨数据能够证明，也就是死亡率、大血管并发症和微血管并发症。我们无法比拟胰岛素相似物更好还是更差，因为没有数据来支撑成果。有的成果涉及血糖掌握、低血糖风险、生涯治疗，在这三个方面胰岛素相似物都没有比胰岛素有更好的治疗后果，所以我们研讨的意义可以得出结论，与胰岛素相比胰岛素相似物的高价钱是缺少合理性的，作为我们研讨的成果，制作商还降低了价钱。

　　第三个步骤：须要通过合理的道路寻找药品或其他干涉办法恰当的价钱，不仅仅是药品，其他的干涉办法也可以用这个方式。

　　在消费和效益的坐标图上，大家可以看到，假如有一个药物是A点，可能存在四种情形：可能获益更多而且节俭消费；或者获益更多但增长消费；或者获益较少但减少消费；或者获益较少而且消费增长。

　　有两个象限的成果很显著，如果收益少，消费多的话就不要他了，如果获益更多而且节俭消费我们确定会选它，收益较少，减少消费的就须要衡量一下利弊，到底获益少了多少，而节俭了多少消费的比拟。最须要我们花精神的研讨是收益更多，花更多消费的治疗，我们要来决策我们愿意为它多增长的获益去会花多少钱。首先要肯定它确切是获得了更多的获益，而且大部分情形事实往往不是这样的。

　　第四个步骤：须要独立的保障机构，依据社会保障服务知道哪些是应当支付的。

　　在德国有这样一个独立的机构就是联邦结合委员会，独立的决议对哪些进行支付。一共有13位成员在这个组织中，分离来自保险公司、患者、医院，都是独立进行决策的。联邦委员会委托给我们进行相干的研讨部对这个机构进行法律的监视，这个机构是我所引导的医疗服务质量监视研讨所，联邦委员会委托给我们进行研讨一个问题，我们进行了新的检索，相干研讨会给予反馈的意见。联邦委员会是进行独立决策的，但是会依据我们给他反馈的成果进行决策。

　　第五个步骤：须要知道更多病人愈后和相干治疗的信息，但目前知道得还并不够。

　　这个并不是一个很难的进程，我们将患者分为两组，一组给你治疗A，一组织疗B，然后对两组之间进行成果的比拟。我们将得到三种可能的成果，第一种我们有得到证据证实它存在获益，这就是正面的证据，第二种是我们有证据它是没有获益的，这是反面证据，第三种是我们没有获得相关的证据，这就是证据不足的情形。

　　这里要区分后两项，有证据证明了他没有获益，和没有获益相干证据之间的差异，采用的后续办法就是对于有证据证明的获益进行理赔，当然对于有证据证明没有获益的我们就不理赔。对于没有证据的获益进行科学的调查然后来决议是否理赔。有一个例子，如果没有充分的科学证据，我们会依据非科学的证据进行理赔。

　　第六个步骤：现在经常将创新与提高相混杂。

　　如果是一个新的创新这不意味着确定就是提高，就是好的，我们来提出这样一个问题，第一方面是获益了吗，第二是否改善了死亡率、获病率和生存质量，第三在实践中是否有效，在临床试验中证明了它有效，在实际的医院运用中它是否真的有效呢，患者是不是真的须要它。

　　最后这个问题在现实生涯中经常被疏忽，也就是医生的想法和患者的想法有很大的差异，这也就意味着患者须要充足的对这项干涉进行知情。

　　第七个步骤：应当看重患者的愈后，而不是指标，有时候这些指标会发生误导。

　　举几个例子，有关于指标和重点成果的，在流行病学的研讨中，胆固醇与心肌梗塞是相干的，在研讨中他们降低了胆固醇，但是心肌梗塞并没有改善，情形还有相干的成果，同样也证实了骨密度越高，骨折风险越低，但是现实生涯中的成果是如果骨密度增长骨折的风险相反还会增长，也就是维生素血浆浓度越高的话，支气管癌的风险是越低的，但是实际上是如果给吸烟患者弥补维生素的话，癌症的风险反而增长了。比如举个例子，比如我们在实际的试验中反而是相反的成果。

　　第八个步骤：以患者为导向的全面的信息构造。

　　患者不知情，不知道什么事情在产生的情形是经常产生的，这是在世界规模内广泛存在的现象，患者并不知道走进这扇门以后会产生什么。在六个国度之间进行了患者知情情形的调查，在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、英国和德国，我们随机的对慢性疾病的患者进行了抽样调查，有70—77%的患者都没有对他们的疾病情形进行充足的知情，患者经常埋怨他们并没有得到他们想知道的信息。

　　第九个步骤：我们应当更加器重患者及公众的好处超过市场的价值。

　　在卫生体系中我们经常会见临到经济的问题，医生、药厂、保险公司几个方面都会涉及到。往往我们对这项干涉进行付费，并不真正意味着对患者是有效的。所以当我们遇到每一项干涉办法的时候须要按这个次序提问：第一比我们之前拥有的更好吗，第二我们确切真正须要它吗，第三我们做的准确吗。

　　第十个步骤：我们如何知道我们做的是准确的，我们怎样肯定我们是准确的。

　　我们应当进可能采取多种检讨的方式晋升质量，而目前并没有充足应用这个方式进行检讨。尺度检讨程序我们来进行平行的比拟，比如在医院之间比拟患者愈后的成果。这是一个在德国产生的例子，我们对849家医院进行了医院间的比拟，比拟的目标指标是进行人工膝关节置换后的活动性评价，这个活动性的评价指这个关节的屈展度能够弯曲90度，伸展0度。

　　问一个很简略的问题，在手术之后你能弯曲您的膝盖吗，这个绿色的区域就是每一家医院能够运动它的关节患者的比例，这里横坐标、0点的地位是很少一部分患者能够运动他的关节，所以说呈现患者超过90%的能够有一个良好的医院并不多，我们所要面临的问题是如何让愈后后果不佳的医院向质量很好的医院学习。所以在尺度程序比拟的环节中可以利用反馈体系获得更好的医疗服务的，首先要进行患者相关成果的评估，比如刚才例子中的活动性的评估，检讨数据的完全性，检讨数据的有效性，进行检讨尺度的比拟，然后将这个成果反馈为医院，让他们知道自己处于这些医院中的什么程度。我们还进行毛病剖析，在医院间进行个体化的干涉，在第二年我们进行了干涉后的评价，之后便颁布这个成果。

　　以上就是我演讲的全体内容，我想以我的故乡科隆的一幅美景向大家致以问候。

　　备注：以上为演讲实录

（责任编纂：文慧）