全民医保突进 倒逼公立医院改造

　　事实上，杯水车薪是人们对医保的广泛感受，即使国度的补贴尺度不断进步，但在昂贵的医疗费用面前，个人的负担仍然不算小。

　　倘若医疗成本不断攀升，医保所带来的福利无疑将会随之而消解。北京市近期的医保支付制度改造即是针对此而进行，将本来的按项目付费，改为定额付费。也就是说，多开药、多检讨的治疗方法将得到限制，医保机构按不同的病种分组设置定额封顶线，医疗行动会被束缚在线内。

　　而其更为主要的意义在于，在医改逐渐进入深水区之际，能够开拓出一条好处冲突最小的路径，以促使改造的连续和深刻。

　　项目付费导致过度医疗

　　10月初，北京医保机构正式依照病种分组付费方法对北医三院进行医保支付。病种分组即DRGs，全称为DiagnosisRelatedGroups，依据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重水平等因素把病人分入数百个诊断相干组。各病种分组的医疗费用履行定额管理，即参保者住院之后，会被归入相应的病组，医生将依照医保机构规定的额度对其进行治疗，超越定额的部分由医院补齐，如有结余将成为医院的收入。

　　这项办法旨在掌握不合理的医疗费用，激励医院自动降低成本，寻求治疗的“性价比”。而按项目付费的方法，医院让病人花多少钱，医保机构就得依据报销水平付给医院相应的金额，在“以药养医”体制无法撼动的情形下，医疗费用只能是节节上涨。

　　“按项目付费就意味着花费，原先只要药企给钱，医院就用它的药，而定额之后就可以掌握药物滥用的情形。”北京DRGs项目技术组总负责人、北医三院医保办主任胡牧说。从医多年，胡牧对于过度医疗深有感想：“有些病人其实就是灌药致死的，但是家眷并不知情，我感到特殊可悲。以前，我当住院大夫的时候，有病人要求用点好药的时候，我们就会说，行!打点滴。用这个来吓唬病人。而现在，广泛以为打点滴就是治疗。”

　　今年8月初，北京市启动DRGs试点。北医三院、北大人民医院、友情医院、朝阳医院等6家医院成为首批试点，北医三院是第一家正式执行者。在此之前，北京市对按病种分组付费的研讨和对各医院的评估已经进行了8年。“定额不是最好的付费方法，但确定是性价比最高的，既能保证老百姓看得起病，也能保证医学技术的发展，既不绝对掌握成本，也不会让医疗费用毫无节制，是一种折中的方法。”胡牧说。

　　按病种分组支付的本质是将庞杂的看病进程用定额的方法尺度化，使医生的随便性和自主性行动降至最低。而尺度如何确立，则显得尤为主要。一方面是固定的部分，即取往年各家医院同一病种分组相干费用的平均值，另一方面是较为机动的部分，由医保机构和医疗机构通过会谈来完成。

　　“定额付费其实就是增长看病费用的可监控性和可预测性，哪家医院掌握成本较好，得到的利益自然就多。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。举例来说，如果北京市治疗阑尾炎的平均费用是4000元，医保机构据此定额，超越4000元的部分，医院只能自行动患者埋单。这对看病费用昂扬的医院来说，是个不小的压力。

　　让公立医院动起来

　　支付方法的改造确立了新的激励机制，无论对医院、医务人员还是相干企业来说，都意味着挣钱方法的转变，适应进程无疑将是痛苦的。2003年从澳大利亚学习卫生事业管理归国之后，胡牧就一直面临同事和同行的埋怨，感到他胳膊肘往外拐，帮着政府治医院。好处将因此而受损的企业，也不甘财路被断。“我们在研讨DRGs的同时，企业也在研讨，他们常常会把医院的院长拉到国外去培训，哪儿说DRGs不好，就拉到哪儿，让医院的院长们感到用DRGs风险很大，医疗质量确定会降落。”胡牧说，定额付费之后，企业生产的药品和材质就用不了那么多了，博弈的进程在所难免。

　　而起初，他完整没有猜想到颠覆既有的支付方法会牵一发而动全身。2003年开端研讨的时候，他感到要在国内推广非常容易，无非是把美国、澳大利亚、德国等国度的支付管理方法照搬过来。但实际操作起来，才发现并没有那么容易，细节往往决议了成败。

　　“光是一个签名的问题，就折射出从上到下的官本位。一份病历科主任、主任医师、副主任医师、主治医师都在上面签名，但是到底谁为这份病历负责却并不明白。手术可能还好一点，有术者，但是以我们的经验来讲，术者不主要，谁对这个病负责才主要。过去，主治医师、住院医师、实习医生三级签名，主治医师就是负责者，但现在主治医师变成了一个职称。所有的签字都是跟职务挂钩而不是跟功能挂钩。”胡牧说，这是在国内推广按病种分组付费的体制性症结。支付方法的变革即管理模式的改造，数量字管理须要程度化的组织模式，而非垂直化的构造。在中国的医院，职称和职务划分出的等级却造成了僵化和权责不分，医生的自动性便很难得到施展。

　　胡牧本人即是这种组织模式的“牺牲品”。1994年，他从北医三院的一名大夫变成了当时还叫做公费医疗办公室的行政人员。此前，他已经在耳鼻喉科干了16年。他的老师很不懂得，40岁不到，正是向上攀升的黄金时段。“那时候，我干任何事情总是有自己的想法，但常常被压抑，当时并不清晰是什么原因，现在看来，就是这种组织模式造成的。”胡牧说，如果垂直化的管理不能得到转变，很难造就出好医生。

　　“我们用了5年的时光解决评价的问题，从2008年开端，北京的所有医院都能够参照数据进行评价，又用了3年时光树立按病种分组付费的激励机制，接下来就是组织模式，这个是最难的。”胡牧说。

　　在他看来，支付制度是公立医院改造的引擎，组织模式会随之而转变。医院科室的划分越来越细，可以说与按项目付费的方法不无关系。“能赚钱的都要求独立出来，别人都得靠他们吃饭，CT、核磁、放射、B超不断细分出来，实际上都是影像学的东西，在国外都是不分的。而我们的医院谁能赚钱就独立出来，都是由资本所领导。”胡牧说，组织模式也是因为支付方法而形成。在履行定额之后，应当是一点一点合并、消减的进程，一切都会动起来。

　　承认现存好处格式

　　今年4月8日，发改委、卫生部下发《关于开展按病种收费方法改造试点有关问题的通知》，启动了全国规模的按病种收费方法改造;5月31日，人社部在此基本上提出《关于进一步推动医疗保险付费方法改造的意见》。10月31日，人保部又发布，包含北京在内的40个城市被列入首批医保付费方法改造的试点地域。支付制度一定会成为“十二五”期间医药卫生体制改造的重点内容。在社科院经济研讨所研讨员朱恒鹏看来，这是其他方面的改造难以推动情形下的路径选择，颇有“曲线救国”的意味。

　　2009年新医改伊始，设定了3年路线图：实现全民医保、初步树立国度基础药物制度、健全基层医疗服务系统、增进基础公共卫生服务均等化、推动公立医院改造试点。在新医改即将收官之际，反观其进行的力度，硬件和外围都已基础树立，这向来是最容易实现的部分。而当改造开端涉及人事、政事，则势必面临盘根错节的权、利之争。公立医院改造作为新医改的重头戏，自2010年2月启动试点后，便是在这种庞杂的局势中彷徨。

　　“新医改3年，只是让大家知道哪条路走不通，公立医院和县级医院改造基础上没有动。”朱恒鹏说。目前正在着手试点的公立医院改造也阻力重重，改造远景存在很大的不肯定性;直接推行“医药离开”阻力很大，新医改方案事实上搁置了“医药离开”改造。“医药离开”的前提是打消“以药养医”制度，替代性的措施只能是两种：一种是“以医养医”，然而进步医疗服务的价钱，无论政府、部分学者还是老百姓都不支撑，担忧药品价钱没有降下来，而医疗服务价钱又涨上去，造成更重的负担;另一种是“财政养医”，但是各级政府付不起，也会发生回到“大锅饭”的风险。

　　“医疗服务价钱不敢涨，‘财政养医’行不通，‘医药离开’就很难做到。这么纠缠下去就没法走了，医保付费机制就可以避开这个矛盾，不再纠缠于医疗服务价钱应不应当涨、药价能不能降。”朱恒鹏说，在只能承认现存好处格式的条件下，医保支付方法会发生较小的好处调整和冲突，使得符合患者好处的做法也符合医疗机构及医生的好处，医疗机构及医生在寻求自身好处的同时也最大化地实现了患者好处，从而带动其他方面的改造、盘活全局。从这个意义上来说，重建医疗机构及医生的激励机制是新医改胜利的要害。

（责任编纂：姚青）