朱恒鹏：医保控费导致推诿病人的破解之道

　　2011年5月，人力资源社会保障部宣布《关于进一步推动医疗保险付费方法改造的意见》（人社部发〔2011〕63号），勉励医保部门摸索总额预付支付方法。2012年，国务院宣布《“十二五”期间深化医药卫生体制改造规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），提出要在全国规模内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方法，加强医保对医疗行动的激励束缚作用。全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理掌握医疗费用增加、规范医疗服务行动等预期目的的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。譬如，中国网2012年报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网2013年报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完美制度势在必行”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”。

　　在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年城乡居民收入程度迅速增加，期间又实现了医保全笼罩且保障程度不断进步，城乡居民就医需求迅速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纭涌向大医院，医疗费用和医保资金支出呈现十年高速增加态势，2003-2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增加势头，稳固医保保障程度，各地先后采用了一些新的医保支付方法。由于各地医保部门专业程度较弱，包含北京、上海、广州等发达地域在内的各地医保部门几乎一致采用了总额预付这种相当简略粗鲁的医保付费方法。各地公立医院管理者由于缺少精致化管理的才能和积极性，广泛采用了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生从而医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

　　今后几年，政府从保障民生的角度动身，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。

　　对于以上问题，急需未雨绸缪，尽快实施根天性的改造办法。

　　一、总额预付制为何会成为首选？

　　在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方法中，总额预付成为首选的原因重要有两点：

　　首先，医保经办机构专业化程度不够，不能实施相似DRGs的精细付费方法。医保经办机构在我国1999年树立城镇职工医疗保险后才成立，成立时光还不长，医保付费方法对其来说也还是一个新范畴，经办人员专业化程度不够，经验和数据积聚也严重不足。实施DRGs等更为精细的付费方法对于相当一部分地域的医保经办机构来说还存在很大艰苦。然而，总额预付则要简略易行得多。相当一部分地域医保经办机构所懂得的总额预付，无非是将医保资金依照必定的分配尺度分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。

　　其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大水平上限制医院操控医疗费用的自主空间，加强医保经办机构的掌握权。在按项目付费方法下，医保支付的根据是医疗费用实际产生额，医院的自主权较大，受到的费用束缚较弱，而且基础不用承担参保者住院人次、疾病严重水平以及相应的医疗费用波动风险。相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且须要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方法，年初肯定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大水平上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。

　　就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化水平低，没有积极性摸索更好的医保付费方法？成立时光短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完美的机制来提拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励束缚机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方法。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺点，使其无法实现专业化，这个制度性缺点和我们下面讨论的公立医院体制问题完整一样，那就是行政化，而不是独立法人化。

　　二、总额预付制的要点

　　目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特性：

　　第一、以上一医保年度基金收入为基数，斟酌必定增加率，依照“以收定支”的原则，肯定本年度医保基金支付总范围。

　　第二、在医保年度之初，将医保资金总额依照必定的规矩在所有定点医疗机构间进行分配，肯定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是依据各医院的历史数据，依照必定的增加率计算肯定。正是这一点，各地称该付费方法为“总额预付”。

　　第三、医疗机构依然依照物价部门肯定的医疗医药价钱，依照项目计算每个患者的医疗费用，并且依照这个计费方法和尺度与患者计算医疗费用，也依然依照这个方式计算医院产生的医保医药费用，并以此为根据计算医保实际支付额。这表明，大部分地域的所谓“总额预付制”事实上是总额掌握下的按项目付费制。这种定价系统严重低估医疗服务价钱，导致医疗机构和医生依然偏向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费勉励医疗机构过度医疗，无助于合理掌握医疗费用。

　　第四、医保部门依照上述规矩计算医疗机构产生的医保支付额。如果该支付额低于事先肯定的额度，结余部分按事先商定比例归医院；如果超支，超支部分依照事先商定比例由医保和医疗机构分担。

　　第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大水平上决议其下年度得到的医保预算总额。

　　在上述规矩下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用产生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初肯定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下和谐，做到大致同步超支，目标在于形成法不责众局势，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严格惩罚来“杀鸡儆猴”。因此，我们很容易看出，这种付费方法既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺少控费激励，同时又不像尺度的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致显著的推诿和筛选患者现象。

　　三、总额预付制的弊病

　　国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国事在整个公民健保体系的规模内履行总额预付。加拿大和中国台湾地域是在地域规模内履行总额预付。美国退伍军人医疗体系也是在整个体系规模内履行总额预付。

　　我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊病：

　　首先，在医院层面实施总额预付制，违反总额预付制的前提：医疗机构的患者起源构成稳固。总额预付一般基于历史信息、斟酌必定年度增加率肯定医疗机构的预付总额度。在患者起源构成稳固的情形下，这样肯定的额度一般与医疗机构实际产生费用相差不大。当患者起源构成不稳固时，患者数目、疾病谱和严重水平波动大，导致医疗机构实际产生费用波动大，跟预先肯定的总额度呈现显著差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大批跨地区就医的事实，决议医院的患者起源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制实用于跟必定地区规模内所有居民签约的社区医疗机构以及有雷同特性的医院。

　　其次，在医院层面履行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违反保险施展作用的基础原理—大数法则。医疗保险制度的基础原理是应用大数法则疏散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险疏散水平就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子疏散风险的才能就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特性。如下所述，我国公立医院的垄断位置、体制和管理程度易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险疏散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情形下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。

　　再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。新医疗机构由于没有历史信息，发展进程中业务量逐渐增长，医药费用同步增多。显而易见，总额预付制限制新医疗机构的发展强大，很容易固化现有医疗机构的既得好处，固化垄断格式，不利于引入和扩展竞争。

　　最后，总额预付制克制医院采取新技术、新药品、新装备，必定水平上妨害医疗技术提高。

　　四、公立医院垄断加重总额预付制弊病

　　总额预付尽管不是一个好的选择，但因为处所医保部门有积极性，目前开端在全国广泛推开。如果总额预付制或者按每人次平均定额付费仅止于医院层面，院长在整个医院层面上兼顾使用整个医保资金定额，可以使这笔医保资金得到最优使用。道理很简略，科室层面患者人次、疾病严重水平及医疗费用的波动性一般比医院层面要大。医生层面情形更是如此。因此，在医院这个大池子层面兼顾使用医保资金，显然比分解到科室和医生个人头上风险疏散后果更好。换句话说，如果院长不把这个医保预防定额分解到科室乃至医生，不管是总额预付，还是按每人次平均定额支付，弊病都会小一些。

　　现实中，医院广泛把医保指标分解到科室乃至医生。去年网络上披露的广州的那个案例，事实上此前许多案例，比如上海、保定，均阐明医院广泛把医保指标分解到了科室乃至医生。这种做法，事实上等于把风险完整转嫁给了医生。在这种情形下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，显著会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简略粗鲁的管理方法既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完整无助于实现医院和医生的经济收益最大化，唯一的“利益”是减轻了院长的管理负担。这可能是一些院长的理性选择，很可能是无奈的现实选择。

　　医保经办机构做不了这种把医保定额分解到医生头上的工作。事实上，各地医保甚至明白制止医院这种分解指标的做法。就我们看到的资料而言，广州和保定医保都有这样的规定。实际上，即便医保是采用按每住院人次平均定额付费的方法付费，医保年度结算时也是以当年全年实际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说，医院依然应当从全院角度以全年为周期兼顾使用医保资金，而不是简略地依照每住院患者平均定额为限，要求主治医生承担控费义务。

　　那么，为什么公立医院的院长要分解指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市场环境和自身材制两个方面。此部分首先阐明外部市场环境方面的原因，下部分谈公立医院体制方面的原因。

　　公立医院的垄断位置使之能陈规模地公开推诿病人。上文已经阐明，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是高费用病人的激励。但是，医院除非拥有显著的市场垄断位置，否则很难陈规模地公开推诿病人。在缺少市场垄断位置的情形下，也就是在患者和医保机构均具有较大选择权的情形下，某家医院大批公开推诿病人无疑是自杀之举。但是，如果医院数目有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以威胁医保。在国内大部分地域，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地，公立医院“店大欺客”，推诿难以避免。正如前面所剖析的，院长将医保指标分解到科室乃至医生头上这种做法会大大加剧推诿病人的现象。在医保明令制止这样做的情形下，院长依然这么做，显然是“有恃无恐”，其所恃的正是医院所拥有的行政垄断位置。即便公开推诿了病人，医保和患者又有什么其他选择？

　　在医院数目较少的情形下，医保经办机构事实上没有对医疗机构的选择权。盘踞垄断位置的公立医院，背靠卫生行政部门，监控已很艰苦，遑论撤消医保资历？尽管各地一般都规定医院一年内呈现必定次数推诿病人现象，就要撤消其医保定点资历一段时光。然而，事实上，医保经办部门很难真正通过撤消医保定点资历来遏制公立医院推诿病人的做法。在“北上广”三地，三甲医院众多，但这些三甲医院住院患者一半以上来自于外地。由于外地医保部门还无法进行跨区即期结付，外地患者全体是全额自费支付医疗费用。因此这些三甲医院的收入一多半来自于患者自费收入，当地医保部门支付的医保资金不到这些医院的总收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包含总额预付在内的这些所谓新型医保支付方法对其基础没有束缚力。即便是对本地医保患者，医院也有足够的才能诱导其使用更多目录外的自费项目，甚至直接告知患者自费就能住院，用医保排队几个月。这样做一是逃掉总额掌握，二是避开监管，三是现金落袋为安，四是转嫁医患矛盾。为此，医保部门往往不得已为事出有因且确切艰苦的自费医保患者保存个案报销的特别接济渠道。

　　五、公立医院体制弊端加重总额预付制弊病

　　医疗保险体制通过明显降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险。但是，与此同时，医保患者部分自费制度也导致参保者的过度医疗需求。所谓过度，经济学上的定义就是满足需求发生的社会福利低于为此支出的社会成本。参保者有过度需求的原因很容易懂得：只需支付20元钱，却能够花费价值100元的服务，为何不多花费一些？患者过度需求导致医疗费用上涨。

　　通过对医院和医生施加束缚来控费，是不得已而为之。掌握过度医疗需求的最有效手腕自然是进步患者自费比重，但这等于消解了医保的本意，所以不能用。斟酌到医疗花费决策主导权控制在医院和医生手中，医生对医疗费用的调控才能最强，因此各国都把控费重点放在医院和医生身上。不管是总额预付，还是其他打包付费控费方式，都是在对医院和医生施加束缚，束缚其自主选择权，迫使其承担掌握医疗费用责任。

　　新型付费方法侵害医院和医生的好处。在按项目付费下，医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于进步自身收入还是为了避免医疗事故，医生都没有控费激励，反而有使用高价治疗手腕的激励，包含通过选择不同诊疗方案实施差异收费以实现最大经济收益。然而，在新型打包付费方法下，医生不能再依照患者的支付意愿收费，而只能依照尺度临床路径收费，严重束缚医生的诊疗自主权，极大限制了医生应用这种诊疗自主权实施差异收费获得最大经济收益的权利。此外，新型付费方法还将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生。医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此。谁都不喜欢带着镣铐跳舞！

　　新型医保付费方法对医院管理程度带来宏大冲击。在按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方法下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。总额预付、按病种付费、DRGs以及按人次平均定额付费这些打包付费方法，不同水平上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重水平波动、就诊人次波动）相干的费用风险从医保转移到了医院。此时，医院须要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用掌握）双重目的。这对医院管理程度的冲击是宏大的。在公立医院主导和按项目付费下，医院原有的管理方法是行政型管理加粗放型管理。若医院不能把控费风险分解到医生身上，为了掌握医院面临的费用风险，医院必需履行精致化管理，将包含风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中，重塑其业务流程，重新配置包含医生在内的各种资源，同时调整用人机制和收入分配机制。这正是全民医保体制下中国医院所面临的重大挑战。

　　显然，公立医院管理体制没有呈现相应转变，其原因在于如下三个方面：

　　首先，以院长为核心的医院管理团队，缺少对医院进行精致化管理的才能。我国公立医院院长提拔机制的一个固有弊病是，院长不能实现专业化和职业化。他们缺少精致化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面上实施精致化管理。一些公立医院院长，甚至看不懂财务报表，更谈不上做好包含风险管理在内的精致化管理了。这一问题我们通俗地称之为“院长没才能”。

　　其次，公立医院对院长的激励束缚机制存在扭曲，使其最优选择不是通过精致化管理实现资金应用效力最大化，而是个人管理负担最小化。这一问题我们通俗地称之为“院长没动力”。

　　最后，院长有精致化管理的才能，也有具体可操作的方案，但这样的方案必然涉及到医院资源的优化配置，流程再造，必然要求调整人力资源配置，实现“能者上庸者下，能者进庸者出”，必然要求调整收入分配制度，实现“多劳多得、优绩优酬”，实现内部收入分配的规范透明。这就要求公立医院院长有经营自主权、用人自主权和收入分配自主权。现实是，公立医院院长没有这些权利，也不能赋予他们这些权利。这就使得院长即便有才能、有动力进行精致化管理，也没有权利这样做。直到今天，公立医院也没有能够实现“管办离开、政事离开”，治理构造还是行政主导型的，院长的提拔与任命还是行政方法。这样的治理构造，是医院不能和不愿进步管理程度的根源。我们将这一点通俗地称之为“院长没权利”。

　　六、弱势的医生

　　在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不甘心但只能屈服。一旦呈现了超支，医生须要承担丧失；但如果引导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检讨，超支了挤占普通老百姓的医保额度。

　　医疗行业的自身特性决议，有效的制度支配应当是医生（团队）而非官僚团体主导医疗机构。其中的道理并不庞杂。首先，最优激励机制的基础要求是，在生产经营运动中拥有私人信息从而难以有效监视的一方应当成为剩余索取者和剩余掌握者。显然，医疗运动中最难监视和考察的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产运动的剩余索取权和剩余掌握权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称， 加之医疗健康事关基础人权，医疗机构不应仅仅是寻求利润最大化的营利性机构，还必需同时统筹社会公益。人类社会的实践表明，名誉是医生（团队）转达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业集团最注重其自身的社会名誉，并通过维护社会公益来树立和维护自身名誉，名誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（集团）来主导医疗运动，可以有效地应用信用机制规范和束缚他们的行动。这两方面的理由表明，主导医院的应当是医生（集团）而不应当是行政团体。

　　在我国公立医院里，起主导作用的是行政团体而非医生集团。这个行政团体既包含目前有权对医院行使行政管理和管制权利的各类政府部门，也包含医院内部专业人员之外的所有人员（包含行政引导和行政人员）。这个团体是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。须要指出的是，行政团体内部的许多人员也是医生出生，但不能因此说还是医生（集团）说了算，正如不能因为朱元璋是农民出生就可以认定明王朝是农民当家作主一样。

　　在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的位置。第一，我们的医院治理机制是行政引导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简略粗鲁管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方法。第二，医生在医院内部没有发言权原来可以选择走人，“此处不留爷，自有留爷处”，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，分开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权；内无用手投票权力，外无用脚投票权力，怎不弱势？

　　七、“强势”的政府

　　十多年前，出于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人的现象就已较为广泛，但当时由于医院和医生的推诿相当策略，患者不宜察觉，故没有带来患者很大的不满。目前，日益增长的推诿现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的“强势”有关。医保部门日益严厉的控费要求和简略粗鲁的控费措施，给了医院和医生以理由，把医保部门顶上医患冲突的第一线。医保部门疑惑是医院和医生故意公开推诿，有意激发矛盾，借患者给医保部门施加压力。

　　处于独家垄断位置的医保部门没有控制新型付费方法的精华。总额预付、按病种付费等新型医保付费方法的一个精华是，让相干好处方公开透明、及时充足地了解信息，真实了解各方所受束缚条件（如医保资金可用总额度），然后以平等身份坐下来会谈，就各自拥有的权力和必需承担的任务达成共鸣，在充足斟酌各方好处的前提下就支付尺度和支付方法达成一致意见。现实并非如此。处于独家垄断位置的医保经办机构，风行行政化的经办风格，无意也不善于把自己放在一个平等市场主体位置和医院会谈，更没有把自己放在参保者代理人地位上充足实行对参保者的及时、充足告诉任务。同样，处于垄断位置的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保会谈，一以贯之的行政化做派使其也完整没有服务意识，根本没有把自己放在一个服务者的地位来和患者沟通，亦没有和医生们平等协商的意识。医保部门和医院至今均缺少及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或隐约信息获得权利、保存自由裁量权、保存盘旋余地、同时推卸自身责任的传统。在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来掩护自己，而后者只能通过各种方法公开向政府表达不满。

　　医保部门的“强势”根源于政府亲自坐上了会谈桌。医保付费会谈中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制订规矩并居中调剂。但在中国，政府自己坐到了会谈桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供应方；然而，医疗服务的实际供应方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资历都没有。强势的永远是政府，但一身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。

　　八、问题解决之道

　　上述剖析已经清晰地表明，医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈，源自我们当前医疗体制存在问题，尤其是医疗服务供方体制所存问题的集中体现。幻想的医疗体制要满足以下要求：政府通过肯定筹资方法和筹资程度保障基础公正，通过竞争和民营化使医疗服务供应体制寻求微观效力，通过医保经办体制和医保付费方法来实现宏观效力和微观效力。为到达上述幻想状况，我国医疗体制须要以下改造：

　　（一）医保经办体制改造

　　为了实现医保经办的专业化，进步医保经办效力，保证医保资金得到高效力的使用，医保经办体制须要做两个方面的改造：首先是医保经办走向“管办离开”。政府部门专职于医保政策制订和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理。医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化；其次是医保经办必需引入竞争机制。唯有如此，能力保证医保经办才能的进步和付费方法的改良。赋予参保者选择医保经办机构的权力，赋予医疗机构选择医保经办机构的权力。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时容许这些医保经办机构跨区经办，通过其优质高效的经办业务争夺更多的参保者，接受更多的医院定点。也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。

　　（二）医疗服务供应体制改造

　　2009年“新医改”启动以来，医保付费方法改造曾被寄予厚望。有学者以为，付费方法改造搞好了，就能倒逼公立医院改造顺利完成，故付费方法改造是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供应系统不完美，医保付费机制就很难有效施展作用。实际情形是，这两方面都要搞好，但医疗服务供应体制改造更为基本，更为要害。

　　医疗服务供应体制改造的总体目的是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充足的医疗服务供应格式，具体包含两方面内容：一是树立由自由执业医生个体或合伙创办的私营诊所为主体、受到社区居民广泛认可的门诊社区守门人制度，以此树立竞争性的、有效的分级诊疗制度。二是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，树立和市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充足的医院市场。

　　1.竞争性的社区守门人制度

　　我们应当尽快树立由自由执业医生创办的私营诊所为主体的社区门诊服务系统，以此树立竞争性的分级诊疗制度。从改造的可操作性斟酌，立足于目前公立社区医疗机构占主导的现实，基层医疗服务系统走向竞争性社区（全科）医生守门人制度可以通过如下改造路径来进行：

　　首先，尽快修正《执业医师法》，撤消对医生执业的限制，明白规定有执业资历证书的医生，都可以自主创办诊所，无需审批，只需在卫生监管部门备案即可。同时，废止有关医疗机构设置的区域卫生规划，废止对非公医疗机构地位、范围和数目的限制，让开业者自主选择执业地点、执业方法和范围大小。其次，城职保和城乡居民医保，尽快树立门诊兼顾制度，为社区首诊按人头付费奠定基本，政府购置公卫服务等方面的财政支出也要采用按人头付费模式。再次，勉励包含二三级医院医生在内的医生以各种方法承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时，尽快撤消政府对社区医疗机构的财政补助（包含人员工资），尽快将直接投入到社区医疗机构的财政资金转为对城乡居民医保的补助，尽快将对社区医疗机构付费方法改变为按注册服务人头付费制度。最后，改造基层医保定点机构集中在公立社区机构的局势，容许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，增进基层医疗机构竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生依照注册人头获得医保支付和公卫补助。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，这不会因为诊所的增长及选择规模的扩展而增长医保支出，故医保部门不必担忧增长定点门诊机构会导致医保费用支出增长。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩展了居民的选择规模，进步医疗机构之间的竞争进而进步医疗服务质量，但是并不增长医保资金支出。

　　一旦树立上述分级诊疗体制，可以同时实现三个目的：首先，极大地缓解城乡居民“看病难”问题，因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求，极大处所便患者。其次，有效的分级诊疗体制可以明显降低医疗费用，降低医保资金压力。大部分医疗需求包含一些小手术能够在社区门诊机构解决完成，医疗费用自然低。前述北京地域的数据已经证明这一点，上海和深圳的调研数据也证明了这一点。再次，能够构建良好的医患关系，明显缓解医患矛盾。良好的就医环境、足够长的交换沟通时光和显著低于三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系。更深层次的是，竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系，非常有助于双方形成良好关系。从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户，从而得不到稳固的收入；对患者来说，没有良好关系无法肯定一个稳固的、了解自己健康状态和健康史的家庭医生。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控费激励，包含通过做好预防和健康管理掌握医疗费用的激励；与此同时，社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求他在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。总之，只有通过以上改造，树立以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度，城乡居民“看病难”问题能力得以根天性解决；也能力有效掌握医疗费用的过快增加，保障医保资金的合理应用，有效缓解城乡居民“看病贵”问题；也能力重建协调有序的医患关系。