陈勇：转变大医院好处机制 让“下转”通道动起

　　随着新一轮医改对“医疗结合体”这一就医诊疗情势的重新强调，各地的医联体、医疗联盟、医院团体正如雨后春笋般蓬勃而出。不过，在推广几年后，组建医联体所强调树立的“分级诊疗、有序就医、双向转诊”的诊疗格式却表示得不大显著。

　　2012年末，由北京朝阳医院牵头，结合1家三级医院、2家二级医院和7家社区医院组成的北京朝阳医院联盟是北京的首个医疗联盟，也是分级诊疗服务系统的第一个试点。他们做得如何？

　　北京市朝阳医院执行院长陈勇在“2014年中国医院论坛”上接受39健康网编纂专访时介绍，自树立，朝阳医院已累计下转患者过千，而上传患者只有100多人，在区域内很好地贯彻了有须要时上转，经诊治后回社区康复的就医格式。

　　旧瓶装新酒也要有新喝法

　　陈勇院长说，“医联体”概念这两年炒得很热，但炒归炒，它的科学内涵首先要厘清。

　　这一轮医改之前，大医院和周边小医院、社区医疗服务机构开展技术上的合作、联盟，组建医院团体屡见不鲜，并不是新生事物。这几年，卫生部、国度医改办再次推动“医联体”的组建工作，这和以往医院自发树立医疗联盟、医院团体是有实质区别的。

　　如今所倡导的医联体建设，其着眼点和动身点是要构建分级诊疗、有序就医的医疗服务系统。因此，政府愿望三甲医院作为龙头，牵手二级医院、社区卫生服务中心（站），在区域内构成有机结合的网络。

　　在网络内部依照各自分工履行分级诊疗、有序就医、双向转诊，避免患者一窝蜂涌向大医院，造成大医院人满为患（资源紧张），基层医疗机构门可罗雀（资源糟蹋）的不合理现象。

　　五星和快捷酒店没差价你选谁

　　至于不少医联体内呈现“上传多，下转少”的现象，陈勇以为，原因有二：

　　一、公立医院的好处机制、补偿机制没理顺。

　　呈现医联体内上传多、下转少的现象，这与现行的医疗机构补偿机制亲密相干。目前，大部分医疗机构履行的是按项目付费，做一个诊疗项目、开一种药就报一笔钱，这客观上勉励医院做“多”，要从医保资金中多拿回报，就要做更多的检讨、开更多的药，这也是大处方、过度医疗发生的原因。

　　在这样的前提下，不管是真正须要挽救的急危重患者，还是以慢病掌握为目标的开药患者，大医院是来者不拒都欢迎。

　　卖药、做检讨、做手术……都赚钱。好处机制导致大医院和小医院争抢市场资源。而大医院凭借权威高、技术好、实力强，必定会把患者从基层吸引上来。

　　二、医保管理制度没能推进老百姓接受分级诊疗。

　　从价钱来说，社区服务中心的诊疗费、药费跟三甲医院差距很小，不足以领导患者回到社区。

　　试想，五星级酒店和地下室小旅馆、快捷酒店在价钱上仅差二三十块钱，谁还会选地下室、快捷酒店，五星级酒店当然丰满。目前，三甲大医院和社区机构在用药及诊疗服务项目上的价钱差距非常小，根本无法实现患者分流。

　　在政策上，医保把三级医院划分为医保A类医院，即患者不经选择、不需定点，随意能进，这样做的利益是让老百姓自由选择医院，让大医院之间形成公正竞争，增进进步服务质量，但从另一个角度讲，则严重干扰和损坏了有序就医的。

　　保底粮加多劳多得调动社区机构积极性

　　要想树立符合上述内涵的医联体，陈勇院长以为，前提必需是深化公立医院的改造。

　　一、管理好医疗机构。

　　1.明白各级医疗机构各自的职责是什么。三甲医院定位于治疗急危重症患者，那么慢病患者定期开药、居家康复患者、长期护理的患者就由二级医院、社区机构来管。分工弄清晰，公立医院就不能再越俎代庖。

　　2.调整医院补偿机制。过去按项目付费，那么今后按病种付费、总额预付，这样一来，就不是患者来得越多，医院就越赚钱。没有好处了，下转通道也会变通畅。

　　3.严厉考察平均住院日、次均费用，目标是进步劳动效力，降低老百姓的医药负担。医院要想达标，就得把急诊挽救后的康复期患者尽快下转，否则住院日和次均费用就上去了。

　　4.勉励基层医疗机构的积极性。为了保障在社区工作的医护人员有饭吃，政府让他们吃上了皇粮，这是积极的一面，但另一方面，可能他们干不干都能拿这么多钱。

　　陈勇以为，国度给社区的皇粮应当是保底粮，即使没患者没多活儿，因为在岗，也依然有钱铮，能够保证生涯。但在保底粮的基本上，干得越多，收入越高，这才是合理。

　　而现在政府给的是“天花板价”，干与不干、干多干少，都一样，这就不利于调动积极性。当然，“保底粮”的实施也必需以社区机构拥有稳固患者起源为前提，否则，没人会肯拿一世的保底粮。

　　二、增强对患者的管理。

　　作为付费方，医保资金对患者的就医行动必需进行科学管理，比喻说，我要求患者首诊必需到社区，不经社区转诊就不能去三甲医院。如果非要去，患者也拥有选择权，但必需自费。

　　此外，陈勇院长以为，医保报销比例也应更合理设置。为勉励患者到社区就诊，社区机构的报销比例应更高一点，三甲医院的报销比例更低一点。有了政策束缚，再将医患两方面都增强管理，能力顺利树立“分级诊疗、有序就医”的诊疗格式

　　“下转”通畅没诀窍改造早

　　自朝阳医院医疗联盟树立至今，朝阳医院已累计下转患者过千，而上转患者只有100多人，在区域内很好地贯彻了有须要时上转，经诊治后回社区康复的就医格式。

　　谈及朝阳医院为什么能够很好地实现联盟内“下转”通道的畅顺，陈勇院长说得很直白，因为我们改造早。

　　现在，朝阳医院卖药不赚钱了，医保总额还预付，这些政策的限制，让医院必需在有限额度内进步收益，那么慢病掌握开药的患者、康复期患者就必需转下去。

　　他说，实践告知我们，只有改造了医院的好处机制、补偿机制，能力真正体现医联体的新内涵。