医保定点放开后的处所改造和好处重分

　　10月14日，国务院宣布《国务院关于第一批撤消62项中央指定处所实施行政审批事项的决议》，撤消基础医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资历审查，并没有明白将相干权限下放省、市或县，因为设置定点药店或定点医疗机构行政许可的权限原来就在他们手中。所以，对“撤消对象”的懂得将关系到处所政府的改造策略，而不同的改造策略对药品市场也会产生不同的影响。

　　处所改造的尝试

　　国务院此项改造的精力在于简政放权，施展市场的竞争作用。那么处所政府会怎样懂得“撤消”这一行动？是放开完整不管？还是只是撤消行政审批？对于定点机构的数目和申请时光是否限制？人力资源与社会保障部门还会不会参与管理？

　　依据1999年公布的《城镇职工基础医疗保险定点零售药店管理暂行措施》，定点零售药店要经兼顾地域劳动保障行政部门行政许可，社会保险经办机构肯定，定点医疗机构基础上也沿用了类似的行政审批程序，也就是两者均履行双审批管理模式。在执行这个文件的进程中，湖南、广东深圳以及江苏镇江进行了新的政策创新，前两者偏向于协定定点，后两者偏向于招标定点。

　　其一，仅对零售药店进行协定定点，定点医疗机构维持原有管理模式。这种模式以湖南省为代表。2009年4月，该省公布了《关于履行医疗保险协定零售药店管理的指点意见》，撤消医疗保险定点零售药店资历行政许可，保存医疗保险经办机构遴选定点零售药店、协定签署、管理考察、费用结算和基金安全等管理职能，协定周期为1年。该项政策简化了审批程序，成为协定定点模式的早期尝试。但是，该省对于定点医疗机构的管理维持了原有的双审批管理模式。

　　其二，对零售药店和医疗机构均实施协定定点。广东省深圳市在这方面进行了政策尝试。2014年12月，《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理措施》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理措施》规定定点机构数目、申请时光完整放开，不作限制；定点零售药店、定点医疗机构依据《深圳市社会医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分尺度表》、《深圳市社会医疗保险新增定点医疗机构综合评定项目及量化评分尺度表》自评打分，深圳市社会保险机构审核自评85分以上的相干证明资料肯定定点资历并签署协定，协定周期为2年。这项政策相比湖南省通过自评评分加大了定点机构的参与，同时将审批行动变为市场上的合同行动。

　　其三，招标定点。这种模式以江苏省镇江市的政策实践为代表。远在2008年9月，该市就针对医疗保险定点资历静态化的问题，在《镇江市社会医疗保险定点医疗机构管理措施》、《镇江市社会医疗保险定点零售药店管理措施》中，明白对定点资历履行每3年一个周期的动态管理。2014年9月，该市响应国务院简政放权的精力，撤消了人力资源和社会保障部门、医疗保险经办中心两道审批程序，并将相干职能移交镇江市政务服务管理办公室招投标中心，以招标方法肯定参与医疗保险报销的药店、医疗机构。这种政策本质上将定点资历的行政许可变成了市场上的招标行动，但是相比广东省深圳市，对定点机构的数目、准入时光均有限制，同时将深圳“机构自评和政府审核相联合”的定点机构肯定方法变为了招标评价。

　　可见，处所改造的尝试多是用市场的合同管理代替政府的行政审批，政府作为市场主体参与医疗保险的运作。改造的焦点在于原有医疗保险政策设计中的哪些政策要素可以撤消，哪些政策要素须要保存。而在这里面最主要的政策设计在于定点零售药店和定点医疗机构的数目限制、时光限制（准入时光、协定周期）和遴选尺度。不同的政策组合将发生不一样的药品和医疗市场好处散布。

　　药品和医疗市场的好处重分

　　如果采取招标肯定定点零售药店和定点医疗机构的模式，那和原有的双审批模式，没有实质的不同，对于定点机构的数目和准入时光均有比拟大的限制，这并没有充足施展市场的作用。与之相比，协定定点可能是管制相对较轻的一种公共管理模式。但是，这种模式仍然要看对于定点机构数目、时光的限制是否严厉，尤其要看协定定点的遴选尺度怎样设计。

　　如果定点机构数目、时光限制坚持与过去一致，这种情形下，只不过是零售药店、医疗机构互相之间重新竞标定点资历，这只是好处的重新洗牌。药品市场中谁受益最多，还要看定点机构遴选尺度怎么来制订。

　　如果定点机构数目、准入时光完整放开，遴选尺度将直接决议药品市场的好处散布。以广东省深圳市为例，其定点零售药店量化评分尺度中执业药师的专职配备在评分中占比为35%，剩余60%评分中零售连锁药店占优势，只有15%评分两者区别不是很大。而在执业药师配备方面，零售连锁显著强于单体药店。因此，单体药店要想进入定点机构，要么配备执业药师，要么加盟连锁，而加盟连锁的成原形对较低。也就是说，如果按深圳市的制度设计，政策将利于药品零售连锁企业。

　　下面再看定点医疗机构，深圳市对于定点医疗机构的量化评分尺度中对于建筑面积、医师数目、护士数目等的规定有利于大型医院，但是不区分公立医院、民营医院。这将有利于民营大型医院的发展，但是对于基层医疗机构（社区卫生服务站、村卫生室、个体诊所）的影响是负面的。这有可能导致保险基金向大型医院流动，违反医药卫生体制改造分级诊疗的总体布局。

　　2015年初，笔者在调研国度自然科学基金（同意号71203124）时，发现所调查的山东省三县新农合基金均有60%~80%左右流向了县级以上医院。如果医疗保险定点放开后，遴选尺度在设计时不斟酌基层医疗机构程度，那么这种保险基金上流的趋势将进一步加剧。而如果对于基层医疗机构采取另一套遴选尺度，则将有助于吸纳更多的医疗机构与县医院竞争，从而使患者就诊可以下沉，从而有助于借助市场力气配合分级诊疗改造。

　　还有协定周期的影响也不容忽视。从湖南、广东省深圳市、江苏省镇江市来看，协定周期分离是1、2、3年，协定周期越长，政府的管理成本越低；但是，市场竞争的力度会减小，到底协定周期多长时光适合，须要衡量利弊来决议。

　　医疗保险定点放开后，处所政府有可能从协定定点、招标定点两种模式中进行选择。由于协定定点不限制机构数目、不限制准入时光，有利于市场机制的施展、政府的管理成本也相对较低，有可能成为主流的制度选择。但是即使采取了协定定点，仍然要注意定点机构遴选尺度、协定周期仍然将影响药品和医疗市场的好处散布，甚至影响医药卫生体制改造分级诊疗的战略布局。尤其定点机构遴选尺度的设计将成为处所政府改造中的矛盾焦点。

　　（左根永，山东大学医药卫生管理学院讲师，管理学博士）

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