公立医院院长埋怨医改无用功：改什么改医院太

　　"改什么改？没改造的时候，医院运行的挺好，现在天天改造，弄得医院上下疲乏不堪！"

　　"天天收到文件，到处是考察指标，还要应付各种检讨，改来改去尽做无用功，没给医院带来一点利益。"

　　以上的埋怨，出自某些公立医院院长之口，且颇能引起一部分院长们的共识。从这些怨言中不难发现，部分公立医院在一轮接一轮的医疗卫生体制改造中陷入了疲乏期，消极、麻痹甚至抵牾的情感开端繁殖。

　　如果仅仅从"过日子"的角度，中国目前绝大多数公立医院的小日子过得还算滋润。从全国卫生财务年报中也能看出，公立医院总体的收支是略有结余的。但是为什么还要改造呢？

　　从经济学的角度来审视当下的中国公立医院，改造是必需也是必然！

　　首先，从终端来看，公立医院的服务行动不规范。医院为了坚持正常的运行，把医疗服务的行动和收入挂钩。医生为医院挣的多，收入就高。这种导向很自然地会催生大处方、高值耗材的滥用以及不必要的检讨。如此，老百姓的切身感受是看病贵，医保基金也被大批糟蹋。用句术语归纳这一现象就是：不正当的好处格式导致的医疗资源糟蹋甚至负效应。（未做普调，只是逻辑层面的探讨。）因此，从生产流通范畴到终端服务范畴的好处链条如何打破，就成了现阶段存量改造的重点。

　　其次，公立医院的整体运行效力没有到达最优。目前中国的公立医疗服务系统的布局是比拟合理的，从城市医院到县级医院再到基层医院的层级医疗系统设计是适宜的。但老百姓看病就医却是凌乱的，这就使得供方的整个服务系统效力低下。简略来说，大医院的高等别的医生看了很多普通的疾病，从单个医生角度来看效力是高的，但是放到整个服务系统来说，资源配置的效力是极差的。这也是改造的原因之一。

　　公立医院越来越"土豪"，但实际可安排财力有限

　　近几年，公立医院无论是收入还是支出都呈两位数的比例增长。2014年，公立医院总收入和总支出分离到达18024亿元和17136亿元，比上年增加15.3%和15.1%。于是一个个医院开端变得越来越"土豪"。

　　在不断攀升的收入和支出背后，其构造也值得深究。下图显示的是2014年公立医院的收入构造状态。

　　2014年公立医院收入构造（单位：%）

　　2014年公立医院医疗收入为16138亿元，其中药品收入和卫生材质收入占52.8%。2012、2013年这一比重为53.2%和53.1%，变化不大。

　　值得注意的是，2014年检讨、化验收入3636亿元，增加18.9%，近6年平均增加率22.5%，增速较快。

　　再来看看支出构造，药品和卫生材质占业务支出的近60%，可安排收入很有限。物耗占比的高位运行，成为医院财务管懂得不开的"结"。用于人员的支出只有30%左右，进步医务人员薪酬程度仍缺少资金渠道。

　　2014年公立医院业务支出构成（%）

　　医生的劳务"白菜价"，但医院居然还有结余

　　现在的中国医务界，都认识到了一个不争的事实：医生的技术不值钱。这点可以从医生的技术劳务性项目收费尺度（如护理费、手术费）看出，用白菜价来形容毫不为过。以挂号费为例，2011年至2014年，区级医院次均挂号费逐年降低，县级医院次均挂号费未产生变化，城市医院也仅增长了0.1元，护理费每天每床只有19.6元，下面这张表可以佐证。

　　这种扭曲的服务价钱，严重低于服务成本，使得医院会变相通过其他道路进行补充。而运用高精尖技术的检讨项目（如CT、MRI等）利润空间较大，于是医院呈现大型装备过度检讨、选择性提供服务等情形，也就在意料之中了。

　　如上文提到，财务年报显示公立医院是有收支结余的。那么在医疗技术服务的收入占比极低的情形下，还能有结余大致有以下几个原因：

　　政府财政补贴施展了一部分作用；

　　医院依附增长服务量来摊薄成本；

　　人员支出处于较低程度；

　　选择性服务客观存在（大处方啥的，你懂的。）；

　　卫生材质费（有加成）、检讨类费用有所增长。

　　综上，收支构造上的不合理客观存在的。因此，改造是可连续发展的唯一道路。

　　医务人员奖金与工资倒挂现象加剧

　　医务人员的待遇问题，是公立医院院长最头疼的问题之一。

　　2014年，公立医院在职职工人均年工资性收入依旧不高，城市医院医务人员平均年收入不到10万元，区级医院、县级医院则更低。相比于人力价值及服务负荷，再对比国外同行，医务人员的总体收入显著偏低。

　　依据2012年《中国劳动统计年鉴》的数据，卫生行业在所有行业的平均收入中，排名第12，这与西方发达国度卫生行业的收入基础都在三甲的地位差距很大。

　　但是，大型医院和基层医院，大医生和小医生之间的收入差距却判若云泥。据某大型三甲医院财务部门泄漏，该院全院医生平均奖金能够拿到每月2万元，那么该院主任级别的医生拿到的收入会相当可观。于是医生收入当中奖金和工资收入倒挂现象加剧。

　　不要恨"零差率"，它只是一个中性政策

　　从历史的角度来说，药品"零差率"本身只是一个转变补偿渠道的中性政策，没有服务终端的不规范，没有医生选择性的行动，也不会有药品"零差率"这个政策的出台。

　　药品加成的补偿渠道被打破，就必需有新的补偿渠道。要么增长财政补贴，要么调整医疗服务价钱。从国度层面来看，目前政策的取向是调整医疗服务价钱。2015年10月16日，国务院刚刚印发《关于推动价钱机制改造的若干意见》，要求树立以成本和收入构造变化为基本的价钱动态调整机制，到2020年基础理顺医疗服务比价关系。提出了"总量掌握、构造调整、有升有降、逐步到位"原则。

　　本轮改造是以缓解看病难，看病贵为口号的，因此可以预感，医疗服务价钱的调整只能在存量里面进行构造调整。药品费用，材质费用压下去，对技术劳务价钱调整，总的服务费用不会变动太大。

　　很多处所实施了"零差率"，砍掉了15%的药品加成，通过调整服务项目收费，并没有使医院的"活钱"增长，财政也不可能负担公立医院所有医生的绩效，因此医务人员薪酬制度的重构就难以推动。零差率改或不改，医生和医院感受不大，医务人员积极性自然没有。

　　公立医院改造单靠"零差率"政策，是不可能完成改造目的的。实施药品零加成作为起步动作不得不做，但还要打出组合拳，实现量价齐下。要在药品生产和流通环节做文章，价钱虚高的问题能否通过科学的招采机制解决？政府如何更好的实行监管的职能等，都须要认真研讨。另外一方面，医保部门要尽快推动支付改造，促使医院自动调构造、控费用。

　　政府主导、 三医联动是目前中国改造的基础框架，改造的整体性、体系性、协同性是取得实际成效的要害。公立医院院长是公立医院改造的中坚力气，改造的必要性、主要性和急切性须要在院长间形成共鸣，能力更好地推动。

　　注：

　　1、本文依据国度卫计委卫生发展研讨中心卫生财政与绩效研讨室主任应亚珍研讨员的发言和研讨结果收拾，内容有增删，并做了编纂处置。

　　2、本文所有公立医院相干数据均来自于国度卫计委卫生财务年报。

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