大病保险资金从医保基金和新农合基金中划出

　　国度发展和改造委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监视管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指点意见》8月30日正式颁布。为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？如何确保取得实效？记者就此采访了国度发展改造委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

大病医保构成。

大病医保报销模式。

　　一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？

　　近年来，随着新医改的连续推动，全民医保系统初步树立。截至2011年底，城乡居民加入三项基础医保人数超过13亿人，笼罩率到达了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数到达10.32亿人，政策规模内报销比例到达70%左右。人民群众“病有所医”有了基础保障，老百姓敢去看病了。

　　但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障程度还比拟低，制度还不够健全，比拟突出的问题是，人民群众患大病产生高额医疗费用后个人负担仍比拟重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保系统建设当中的一块短板。与此同时，基础医保基金存有不少结余，累计结余范围较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际艰苦，使城乡居民人人享有大病保障。对此，党中央、国务院高度器重，“十二五”医改规划专门作了明白要求。依据这些要求，国务院医改办会同相干部门经过充足调研和测算，以为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。

　　城乡居民大病保险，是在基础医疗保障的基本上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性支配，可以进一步放大保障效用，是基础医疗保障功能的拓展和延长，是对基础医疗保障的有益弥补。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障系统，推动全民医保制度建设；有利于增进政府主导与市场机制造用相联合，进步基础医疗保障的程度和质量；有利于进一步体现互助共济，增进社会公正正义。

　　二、城乡居民大病保险要解决什么问题？

　　开展大病保险，对城乡居民因患大病产生的高额医疗费用给予报销，目标是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

　　大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所须要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增长群众个人缴费负担。

　　在设计大病保险的保障规模和目的时，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均程度上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的尺度。

　　经测算，各地城镇居民年人均可安排收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的尺度。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个尺度时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基础医保已经报销的基本上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基础医保政策规模内，但为避免糟蹋和过度负担，不是基础治疗所必需的项目不列入报销规模。

　　当然，由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差别，开展大病保险，并不能完整确保每一位大病患者都不产生灾难性支出。极少数低收入或产生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。要切实解决这些极少数人的个性化艰苦，须要通过救助的措施加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、迅速应对的工作机制，争夺做到产生一例、救助一例、解决一例。我们正在会同有关部门研讨这方面的政策办法。

　　三、为什么由商业保险机构承办？

　　以往，基础医保经办通常有两种情势，重要是事业单位直接经办，也有些处所委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行动等。为进一步改变政府职能，创新公共服务管理，晋升服务效力，新一轮医改明白提出要摸索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少处所（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极摸索了政府主导与市场机制相联合的创新情势，拿出部分资金，由政府制订基础政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方法承办，自信盈亏。实践证明，不仅这些处所的群众享受到更高程度的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和程度有所进步，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严厉，医疗服务行动也更趋合理，总体看放大了基础医保的保障效用。

　　在总结处所经验和重复研讨论证的基本上，城乡居民大病保险采用了政府主导、商业保险机构承办的方法。相比而言，商业保险机构以保险合同情势承办大病保险，重要具有几个优势：第一，能够充足施展商业保险机构的专业特色，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国规模内兼顾核算的经营特色，间接进步大病保险的兼顾层次，加强抗风险才能，进步服务程度，放大保障效应。第三，应用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于增进进步基础医保的经办效力。此外，这也有助于增进健康保险业发展，推进构建多层次医疗保障系统。

　　大病保险的这种承办方法，是在中国特点社会主义基础理论指点下，联合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆摸索与创新，国际上先例并不多。采取这种方法的基础想法是，在以保公正为基本和目的的前提下，更好地施展市场竞争在晋升效力和优化资源配置方面的作用。

　　四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明白要求？

　　为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《指点意见》指出，开展城乡居民大病保险保持政府主导，政府负责基础政策制订、组织和谐、筹资管理以及监管指点。商业保险机构依照政府的要求，为参保群众提供大病保险保障。

　　对商业保险机构的要求具体包含三个方面：一是制订了商业保险机构的基础准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必需在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完美的服务网络和较强的医疗保险专业才能；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理掌握商业保险机构盈利率，树立起以保障程度和参保人满意度为核心的考察措施。三是要求商业保险机构不断晋升大病保险管理服务的才能和程度。提供“一站式”即时结算服务，确保群众便利、及时享受大病保险待遇。施展商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

　　五、如何实施有效监管？

　　城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，增强监管尤为主要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方好处，要形成部门联动、全方位的监管机制。

　　第一，增强行业监管。保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资历审查、服务质量与日常业务监管等行业监管。对无故谢绝赔付等情形，要坚决加大查处力度。

　　第二，注重部门协同。相干部门要各负其责，配合协同，增强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求进步服务质量和程度，并维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。财政部门要制订相应的财务列支和会计核算措施，增强基金管理。审计部门按规定进行严厉审计。

　　第三，增强社会监视。将与商业保险机构签署协定的情形，以及筹资尺度、待遇程度、支付流程、结算效力和大病保险年度收支情形等向社会公开，接受社会监视。

　　第四，强化医疗费用管控。相干部门和机构通过多种方法增强监视管理，防控不合理医疗行动和费用，并保障医疗服务质量。卫生行政部门要增强对医疗机构、医疗服务行动和质量的监管。商业保险机构要充足施展医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门亲密配合，增强对相干医疗服务和医疗费用的监控。

　　六、如何开展好城乡居民大病保险工作？

　　斟酌到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差别较大，《指点意见》对开展大病保险工作的原则、资金起源、保障内容、承办方法和监视管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作须要充足联合处所实际，以处所为主，施展处所的能动性。例如，出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监视措施，更需逐步探索与完美。因此，为保障大病保险工作的有序推动，有几项工作要求：

　　第一，必需统一思想，充足认识开展大病保险工作的主要性。这是一件惠民利民的大事，是健全全民医保系统的主要工作。要求各地高度器重，精心策划、周到部署，制订相应的实施方案。

　　第二，要增强协作，各地要树立由多部门组成的大病保险工作和谐推动机制。各部门要依照职责分工抓好落实，细化配套办法，并增强沟通协作，形成合力。中央有关部门将增强对城乡居民大病保险工作的指点和谐。

　　第三，要先行试点，逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩展实施规模。尚未开展试点的省份可以选择几个地（市）进行试点。

　　第四，增强对大病保险政策的宣扬和解读，加强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。