公立医院改造：“瘦身”更要“强体”

　　近日，国务院办公厅宣布《深化医药卫生体制改造2014年重点工作义务》，在2014年深化医改重点工作中，“公立医院改造”位列各项义务之首。

　　其中明白提到，每千常住人口医疗卫生机构床位数到达4张的地域，原则上不再扩展公立医院范围;严厉掌握公立医院床位范围和建设尺度。在“一号难求”“一床难求”的当前，公立医院的扩张有其客观原因，但超常规的外延式扩张模式带来重重隐忧，折射了当前医改面临的突出矛盾。

　　然而，“瘦身”，仅仅是第一步。

　　自上世纪末以来，快速突起的医院大楼越来越多，这是正常的发展吗？一个现象也让人们觉得迷惑——在一座座医院大楼拔地而起、范围不断扩展的同时，“看病难、看病贵”的声音却并没削弱。

　　山东临沂市人民医院床位突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一从属医院近8000张……近年来，各级公立医院越建越大。据统计，全国单体医院范围超过4000张病床的超过10家，而美国范围最大的医院床位只有2200张。

　　大医院为何扩张？有关专家指出，首先是医疗体制和就诊秩序不合理的外因。依照医院分级制度，三级医院重要义务是诊治疑难重症，以及医学教学和科研。但由于医保“一卡通”对患者就医并无穷制，而且各级医院之间的医疗服务价钱和医保支付方法并无显著的梯度差别，大医院面临繁重的就诊压力，不能不想尽措施扩充床位。

　　此外，优秀的医疗资源过度集中在大城市，北京的医院不只是给北京及周边百姓看病，更是给全国的病人看病，由此带来“一号难求”以及交通拥堵等“城市病”的加剧。

　　事实上，大医院人满为患，二级医院却门可罗雀，多数面临生存危机，医生和设施闲置，造成大批糟蹋。有专家坦言：“看病难的根源，并不在于大医院不够大，而在于中型或小医院不够强。”

　　公立医院“贪大”，客观上为病人向大医院集聚提供了方便，而中小医院应用不足、社区医疗发展迟缓，势必导致医疗资源糟蹋，使整个卫生体系不得不支付宏大代价。随着大医院不断扩张，资源两极分化将进一步加重，合理的分层就医秩序无法树立。

　　“公立医院加剧扩张将会挤占民营资本进入医疗市场的空间，直接妨害了医疗资源均衡化散布的目的，不利于多元竞争格式的形成。”一位民营医院负责人坦言，“这几年，公立医院的扩张越来越强劲。现在公立医院是参天大树，民营医院是小树。给大树浇水，小树也需浇水。参天大树越长越大，怎样能力让这棵小树也得到迅速的成长？”

　　针对公立医院扩张和医疗资源分配不均衡的问题，日前国度卫计委宣布《关于掌握公立医院范围过快扩张的紧迫通知》，提出严厉掌握公立医院床位审批、严厉掌握公立医院建设尺度、严厉掌握公立医院大型医用装备配置、严禁公立医院举债建设的要求。

　　缩减公立医院范围，不只要靠行政命令，更要树立有利于医院和医生健康发展的体制机制——

　　克制扩张：科学激励 重在制度

　　“别看大医院的日均门诊量很高，但一半以上处置的是小病、常见病、多发病。”国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤指出，公立医院扩张的根源还在于制度支配问题：

　　一是没有正常的就诊秩序。到大医院看病的患者有一半以上看的是小病、常见病、多发病。医生的价值没有得到很好体现。比如北京挂一个专家号通常是14元，很多小病都挂专家号，糟蹋了医疗资源，市场机制没有施展相应作用。二是大医院的支付方法亟待转变。目前，大医院多是按项目、按药品加成支付，这就形成医院寻求多开病床、多开药的局势。

　　“掌握公立医院的扩张趋势，不能只靠行政命令，要害是要从体制机制上树立公立医院和医生生存发展的准确激励机制。”饶克勤强调。

　　他指出，只有政府与医院、医保与医院间树立科学的补助机制，只有医院树立科学的支付制度，变“按项目支付”为“按人和病种支付”，能力从根本上弱化医生和医院寻求好处的动力，让医生更讲成本，更多使用基础药物目录的药品。此外，进步医务人员的薪酬，不能通过开药体现，而要通过看疑难病人来体现，这也须要树立科学的激励机制，准确反映医生的劳动价值。

　　“目前，全国居民平均门诊5.4人次，住院率14.1%，均高于美国的4.2人次、10.4%。”饶克勤说，新医改推行以来取得了显着后果，公立医院在医改中也施展了主要作用。但是不容忽视的是，我国医疗卫生事业发展依然受到体制矛盾制约，依然缺少战略性制度支配。

　　“现在最须要做的是一系列制度的跟进。”北京大学国度发展研讨院教授李玲也指出，一些地域通过进步挂号费来实现医药离开，但是鉴于旧的药品招标程序不转变，改造还是难以长期推动。

　　一方面基层卫生人才严重不足;一方面每年医学类毕业生100万，但成为医生的不足1/3——

　　均衡资源：顶层设计 综合兼顾

　　吴小飞是去年轻岛大学医学院的本科毕业生，所学的是临床专业。“专业里多半的学生都选择了考研，因为学临床凭本科学历想到医院就业确切不易。”吴小飞说。

　　吴小飞毕业后选择到临沂一家公司从事医疗器械的出售工作。“学医的毕业了如果不进医院，基础上还是从事与医药相干的工作。”其实，如果吴小飞放低身价，愿意到乡镇医院就业的话，也可以找到医院的工作岗位。“学医的学生没有一个不想干医生，但现在大医院给的机遇太少，而缺人的处所待遇太低。”吴小飞说。

　　最近，北京大学医学院应届毕业生李广峰停止八年的大学生涯，回到老家山东聊城人民医院就职。“我们班几乎没有同窗留在北、上、广，绝大多数选择了老家的医院。”李广峰觉得，要进大城市的三甲医院实在太艰苦。

　　“目前全国各级各类医药卫生高级、中等教育毕业生每年近100万人。然而其中每年新进医疗卫生机构的人员不足三分之一。”饶克勤剖析说，“基层社区和农村卫生人才严重不足，尤其是欠发达的中西部地域，流失、上转的现象比拟广泛。基层人才不足严重影响公共卫生和基础医疗服务质量，导致患者流向不合理，这是大医院‘看病难’的主要原因。”

　　专家们坦言，医学生不等于医生，医学生成为医生必需有一个转化进程。《关于深化医药卫生体制改造的意见》提出树立全科医生、专科医生造就制度，总体进展不显著、执行力度不大。此外，基层要留住人才还须要完美激励机制，比如效仿村官的做法，让基层的医生有提升的愿望和发展的空间。

　　李玲表现，公立医院改造中政府首先要做的就是制度的设计，但是公立医院的改造涉及到很多范畴和部门，目前政府在制度设计上最为欠缺的就是科学的治理系统，这就须要改造的顶层设计。李玲举例说：“在台湾地域，他们一年只招1300个医学院学生，因为他们做了整体规划，知道须要多少医生就可以保障正常的替代率。但是我们每年到底须要多少医生，须要多少医院，须要多少病床，这些规划工作我们还没有人去做。”

　　近日颁布的《深化医药卫生体制改造2014年重点工作义务》对推进公立医院改造进行了重点部署。明白今年9月底前编制完成《全国卫生服务系统规划纲领(2015—2020年)》，将各级各类医疗机构统一纳入规划;今年年底前，卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院引导职务;重点解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务才能等方面政策落实不到位和支撑不足的问题;6月底前启动短缺药品招标定点生产，年内制订完美药价形成机制文件。

　　党的十八届三中全会《决议》提出，“加快公立医院改造，落实政府责任，树立科学的医疗绩效评价机制和合适行业特色的人才造就、人事薪酬制度”。但如何真正落实到位，转变医疗资源散布失衡，实现公正医疗，还须要进一步增强顶层设计，综合兼顾推动改造，从体制机制等源头上破解难题，唯此，能力使公立医院转变外延式扩张，真正“强身健体”，彰显“公益性”

　　链接

　　《深化医药卫生体制改造2014年重点工作义务》要点

　　日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改造2014年重点工作义务》(以下简称《工作义务》)，进一步明白2014年医改的义务目的，落实工作责任。

　　扩展城市公立医院改造试点

　　今年医改将以公立医院改造为重点，县级公立医院综合改造作为公立医院改造的重中之重。今年启动实施第二批县级公立医院改造试点，新增试点县(市)700个，加上第一批，试点县(市)笼罩50%以上，笼罩农村5亿人口。同时，扩展城市公立医院综合改造试点，要求2014年每个省份都要有1个改造试点城市。

　　逐步撤消公立医院行政级别

　　《工作义务》明白提出推进公立医院去行政化，要求推动“管办离开”，落实公立医院法人主体位置。要求完美公立医院院长提拔任用制度，明白院长的任职资历和条件，推动院长职业化、专业化，并树立问责机制。《工作义务》明白，逐步撤消公立医院行政级别，到2014年底卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院引导职务。

　　境外资本可在自贸区设独资医院

　　在推进社会办医方面，放宽社会办医准入条件，依照逐步放开、风险可控的原则，将香港、澳门和台湾地域服务提供者在内地设立独资医院的地区规模扩展到全国市(地)级以上城市，其他具备条件的境外资本可在中国(上海)自由贸易实验区等特定区域设立独资医疗机构，逐步扩展试点。

　　异地就医结算启动跨省试点

　　今年城镇居民医保和新农合人均政府补贴尺度进步40元，到达320元，个人缴费同步新增20元，医保程度进一步晋升。推动异地就医结算方面，将在规范省级异地就医结算平台建设的基本上，启动国度级结算平台建设试点。以异地安顿退休人员为重点，推动跨省(区、市)异地就医即时结算。