钟东波：三明医改模式推广只欠决心

　　7月11日上午，北京卫计委副主任钟东波分享了他对三明医改模式的视察与思考。

　　三明模式不是简略控费

　　首先钟东波副主任推举浏览财政部、江宇和李玲等撰写的介绍三明模式的调研报告或文章，以为这些报告、文章比拟全面地介绍了三明医改模式的背景和要点。他以为，三明医改模式确切起因于当地医保“入不敷出”造成的费用压力，但是不能以为三明医改的特点和经验就是控费，这种认识只能阐明对三明医改的精华和我国医疗体制的核心问题缺少深入而正确的把握。实际情形是在问题领导下，三明医改触及了医改最核心问题，即院长和医生的激励束缚机制问题（钟主任谐称之为公立医院改造的“两个人理论”，因为公立医院最简略的理论模型就是，政府委托院长管理医院、院长组织医生向国民提供公共医疗服务），从而为全面解决医疗系统各类问题奠定了微观制度基本。这就是为什么同样履行药品零加价，其他处所不能取得与三明同样后果的深层原因。

　　当前医疗体制的根本缺点

　　钟东波副主任提出，当前医疗体制存在种种问题，比如：

　　1. 医疗费用过快上涨。如果当前的模式连续下去，不仅仅是三明呈现医保赤字，全国各地的医保迟早都将呈现赤字；

　　2. 医疗安全质量堪忧。比起费用赤字，更恐怖的是在当前的模式下，供方偏向滥用药、滥检讨、忽视护理，医疗安全质量存在宏大隐患；

　　3. 医疗资源配置扭曲。在当前模式下，公立医院根本不会安守功能定位，而是盲目扩张范围、寻求奢华设施、热衷特需医疗，从基层医疗机构、私立医疗机构吸引病人和资源；

　　4. 医患信赖缺失。在当前模式下，医生在坚守职业道德和个人好处之间存在道德困境，难以做到病人好处至上，反而损失了患者信赖，医患矛盾尖利，并趋于恶化。

　　那么上述问题的根源何在呢？

　　钟主任回顾了我国近50年医改的进程，以为医疗各种乱象的根源在于：形成了医院和医生的逐利机制，即机构层面的结余分配、人员层面的收入挂钩，让医院和医生不是基于医学规范和病人病情，而是基于经济好处来选择医疗行动。

　　钟主任以为，从1960到1979年，我国政府对公立医院采用包工资制度，除了基础建设和医用装备，医生的工资也由国度予以保障。当时虽然也有药品加成政策，但并未呈现过度医疗、滥用药物等行动，其根本原因就在于此。1979年开端的改造，为了调动医院和医务人员扩展服务的积极性，把财务管理措施从兼顾统支改成“收入归己、结余留用” ，在事业单位工资受到严厉管制的情形下，除了规定医院结余的部分收入可以由医院用于人员分配外，还在科室履行二级核算制度，将医务人员的收入直接与医药收入挂钩，从此医院在逐利的途径上越走越远。

　　钟主任说，当初的改造的原因是，医务工作者积极性不足、装备后进、服务才能不足，当时的改造有必定的合理性。但新体制下，积极性有了，但却因为逐利机制的形成，导致上述问题呈现并日趋严重和广泛。

　　三明模式精华：改造院长与医生激励模式

　　“三明模式既阐明了医疗供方改造的主要性，也阐明供方改造的宏大空间！” 钟东波以为，三明在改造之前呈现的严重问题和改造所取得的宏大成效充足阐明，那些以为政府只要举行医疗保险、由医疗保险向市场购置医疗服务就可以了的观点是多么脱离实际。医疗范畴的特别性决议，政府必需干涉医疗服务系统的资源配置、干涉医疗机构的微观制度支配。他说，为什么在经济范畴的微观主体都是营利性机构—企业，而医疗范畴强调以公立医疗机构和私立非营利性医疗机构为主体和主导，这都是由医疗范畴的特别经济技术特色和社会目的所决议的。

　　钟主任以为，三明模式从控费入手，通过实施高的年薪制和全面的绩效考察、药品监控、反商业贿赂，改造了院长和医生的激励束缚机制，胜利转变了医院的逐利机制，进而为掌握医疗费用、晋升医疗质量、优化资源配置、改善医患关系奠定了微观制度基本。其余政策基础上可以分为两组，一组是保障激励束缚机制的实现，如财政补贴政策、价钱调整政策，一组是充足应用机制转变带来的制度红利，如零加成政策、限价招标采购政策等。在这些政策办法中，改造院长和医生的激励束缚机制，无疑处于中心的地位。

　　三明医改取得了明显的成效。即使不斟酌其它制度红利，单纯从掌握医药费用看，成效就已经十分可观。据主刀三明医改的三明市副市长詹积富介绍，三明全市药品费用从2011年约9亿元降落到2012年的7.46亿元，再降落到2013年的5.67亿元，药品占比由2011年47.1%降落到2013年的28.2%，远低于全省40%的程度。如不进行改造，2013年的药品支出将超过13亿元，这一进一出就勤俭了7.3亿多元药品费用。

　　钟东波副主任说，三明医改模式的胜利，充足阐明目前由于机制不合理导致的资源糟蹋范围有多么庞大，也表明供方改造的空间有多么宏大。三明通过改造，在就诊人数和全国一样较快增加的情形下，胜利掌握住了医疗费用的过快上涨，医保省钱、医院增收、医生阳光收入增长、患者满意，形成了多方得利的局势。

　　“很多卫生体系的同行和专家以为，三明模式中财政没有多出钱，以此为理由反对三明模式，我个人并不认同。”钟说，政府的办医责任，包含三个方面，制度设计、财政投入和治理监视，在三者之中，制度设计是首要的责任。“财政加大投入有前提——限制住公立医院的逐利偏向，否则投入将是个无底洞。”钟主任说，卫生部原部长高强同志曾经深入地讲过，如果不改造公立医院的逐利机制，增长公立医院投入无异于扩展其逐利才能。钟主任和财政部的不少官员都有交换，财政部门并不是不愿意增长医疗投入，财政部门是愿望钱花得明确、花得物有所值，花钱买到新机制。卫生行政部门必需要从大局动身，懂得财政部门的这一立场，共同推动体制机制改造。相信在体制机制改造到位后，财政部门将乐于增长对公立医院的投入。

　　钟以为，医改须要政府设计出医方与患者好处兼容的机制，在这个前提下，政府通过增长财政投入和调整医疗服务价钱解决医疗服务成本的补偿问题，卫生行政部门做好治理和监视，能力形成良好的医疗系统。三明模式，无疑是一个胜利的样板。须要强调的是，医务人员履行高的年薪制，并非都需财政保障，只要肯定尺度、纳入成本，就可以到达切断医务人员收入与医药收入关系、维护公益性的作用。像美国梅奥诊所那样的私立非营利性医院，履行薪金制，政府没有财政补贴，成本重要通过收费补偿，也同样具有很好的公益性。

　　随着改造的推动，三明模式也不仅仅着眼于解决费用问题，而是开端深化拓展。钟东波说，他已经建议三明市政府引导，从三个方面进一步释放体制机制改造的制度的红利。一是开展循证医学研讨和卫生经济技术评估，推广临床路径和临床医疗最佳实践，实现医疗行动的理性化、规范化，进步医疗质量，晋升技术效力。二是推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，让病人在适合的处所得到适合的治疗，进步配置效力。三是促进医患互信，增强医患沟通，构建协调医患关系。

　　三明模式在全国推广只欠决心

　　三明模式未来能否全国推广？钟主任以为，6月份在三明召开的“公立医院改造座谈会”，是由国度卫生计生委和财政部力结合推动的，这表明三明医改模式得到两个部门的共同认可，这是十分不容易的。据了解，加入会议的各地代表也对三明医改给予高度评价。

　　“我个人以为，三明医改模式必将全国推广！与很多人以为三明具有特别条件，无法推广的观点不同，我以为三明医改模式有三个广泛性！”说起三明医改的远景，钟主任旗号鲜明：

　　第一、针对的问题有广泛性。就是公立医院的逐利机制问题，这个问题是广泛存在的，发生的效果也是雷同的。

　　第二、采取的措施有广泛性。从国际比拟制度研讨看，医生薪酬具有“高程度、不挂钩、透明化”三大特性与要求。国际上医生的收入多数是“高收入”，是当地平均居民收入的3-5倍；“不挂钩”，医生收入不和医药收入挂钩（据《医学界》了解，国外全科医生收入多与服务量挂钩，但专科医生收入多不和服务量挂钩）；“透明化”，收入应当合法透明，彰显价值，便于监视。三明医改的核心举动，是对院长和医生履行高的年薪制，这是符合国际通例的改造举动。

　　第三、医改的条件有广泛性。在扭曲的激励机制之下，医药费用过快上涨，形成“虚胖”的费用程度，通过激励束缚机制改造，完整可以在调动院长和医生积极性的前提下，实现医药费用的降落，这一条件在全国事广泛存在。

　　由于上述原因，钟主任以为，三明医改完整可以推广到全国去——“理论上可行，技术上可行，经济上可行”。还差些什么呢？

　　钟主任以为，引导人的政治决心是最主要的。三明与其他处所的不同，就在于此，有明确的医改当家人，有全力支撑医改的市委书记、市长，他们敢于担负下决心推动医改，把准确的思路付诸实践，三明模式就这么诞生了。理论、技术、经济上的可行性是不可逾越的，而政治的可行性，就在于引导人的决心和气魄，敢不敢为群众的好处，突破好处固化的藩篱。

　　“三明医改模式推至全国，其实只在引导人的一念之间。”钟主任说。