孟庆跃：明白功能整合系统 晋升医卫服务才能

　　国务院近日公布实施的“全国医疗卫生服务系统规划纲领（2015-2020年）”，本文为北京大学中国卫生发展研讨中心孟庆跃对纲领的解读。以下为解读全文——

　　国务院近日公布实施的“全国医疗卫生服务系统规划纲领（2015-2020年）”（以下简称规划纲领），将是指点各地进行卫生资源规划的纲要性文件，也对解决目前医药卫生体制改造（以下简称医改）中的重点难点问题施展主要作用，并将深入影响未来卫生服务系统的构建。

　　传统的卫生资源规划以卫生要素规划为主，重要从卫生技术人员数目、床位数目等总量指标上进行尺度制订，难以反映卫生系统构造调整和完美的须要，也与健康改善的核心目的脱节，在实际操作中也存在无法将资源规划总量指标分解落实的艰苦。而此次规划纲领至少在以下三个方面有突破。第一，在规划纲领原则中，明白提出健康需求导向，抓住了规划的核心目标是进步人民群众的健康程度。规划的对象是卫生服务供方系统，落脚点是健康。在理念上，健康需求导向也与之前规划中强调卫生服务需求导向不同，从实质上更加明晰了卫生系统规划为什么的问题。第二，在各级各类医疗卫生机构设置和床位设置中，首先对医疗卫生机构的功能进行了明白界定，为提出医疗卫生机构设置原则和资源配置尺度提出了根据。第三，规划纲领强调功能整合和医疗卫生机构间的分工合作，从系统程度而非仅仅机构程度，提出了完美服务才能的要求。下面重要从机构功能和系统整合两个方面谈点见解。

　　一、完美医疗卫生机构功能是晋升服务系统才能的核心

　　与日益增加的卫生服务需求相比，由于历史欠账较多、基本单薄，我国在很长一段时代内，都将面临卫生资源特殊是及格的卫生资源总量不足的问题。但是如果仅仅依附增长卫生资源总量，而医疗卫生机构的功能没有合理的规定和支配，晋升卫生服务系统才能的空间将受到限制。规划纲领对各级各类医疗卫生机构的功能予以明白，将有利于解决目前服务功能凌乱的问题。

　　医疗卫生机构广泛存在着服务功能错位的问题。依据医疗服务需求特色，斟酌必定经济社会发展程度下供应才能，诊疗难度一般、常见多发疾病的服务应该解决在基层医疗卫生机构，这既符合健康原则，也符合成本后果原则。但目前现状是，大批基础的医疗服务由省市级高层次医疗机构提供，农村乡镇和社区卫生服务机构医疗服务功能日渐弱化，进一步加深了医疗服务供需矛盾。服务功能错位有多方面的原因，包含医疗机构经济激励因素和基层卫生机构才能不足等，这须要从根本上给予解决，从长远看，不解决错位问题，医疗服务供需平衡将难以实现。

　　医疗服务机构功能重叠是另外一个长期存在的问题。我国医疗卫生机构设置及其规划是条块联合，以条为主。比如历史上形成的各类医疗服务专科机构，基础上是在中央政策指点下，在各级政府层面上建成和发展。随着健康转型和服务需求构造的变化，因生存和发展的须要，这些机构也因势而变，其本来赋予的功能界线逐渐隐约，医疗卫生机构间的功能重叠现象日渐突出。功能重叠造成的最大问题是资源糟蹋和医疗卫生服务尺度的不统一。此次规划纲领对医院、基层卫生机构和公共卫生机构的功能进行了原则性界定，对各地进一步细化各级各类医疗卫生机构的功能指明了方向。

　　医疗卫生机构发展中也存在着功能缺位的问题。双向转诊和社区首诊制是过去几年增强卫生系统建设和医改的重点工作，但是进展迟缓。除了政策激励和服务才能因素外，医疗卫生机构不能实行转诊职能也是主要原因。此外，比如上级医疗机构对下级医疗机构进行技术指点、公共卫生机构对医疗机构开展公共卫生工作进行指点等功能，在实际工作中也存在缺位的问题。如何补缺，也须要在规划纲领指点下，各地积极摸索和实践。

　　二、功能整合和分工合作是增进卫生系统整合的要害

　　正如规划纲领中指出的，我国卫生服务系统存在协同不足的问题。一个缺少协同的卫生服务系统将不可能完成健康增进的义务，因为我们所面临的重要健康问题是慢病，慢病防治须要一个持续的、相互和谐的、以人为本的、以基层卫生服务为基本的系统。

　　规划纲领从防治联合、上下联动、中西医联合、多元办医、医养联合等五个方面，对医疗卫生机构在明白各自功能的基本上如何进行合作结合提出了要求，实现这五个方面的整合和合作，对于树立一个功能更加完全的卫生系统至关主要，但在实践中，因为各种体制机制方面存在的障碍，功能整合和分工合作要取得本质进展和获得明显成效并不容易，须要在规划纲领指点下，各地通过改造和创新来完成。

　　防治联合的要害是创新连接机制。防治联合或者医防联合是解决当前及今后重要健康问题的主要策略。我国长期以来形成的医防机构分设，为防治联合带来了很大的挑战。如果在短期内尚无法在机构设置上进行根天性变更，创新医防连接机制将是当前须要重点解决的问题。连接机制可以从三个层面斟酌，一是医防机构合作激励机制，树立双方从合作中双赢的机制；二是从服务技术层面，增进医疗卫生服务防者能治、治者能防，解决防治断裂的问题；三是从责任分担的层面，树立医防共同承担区域健康增进社会责任的机制，并树立相应的管理和评价机制。

　　上下联动的核心是强化基层卫生才能。分级诊疗和转诊等制度的树立，是实现上下联动的基本，而其核心是增强基层卫生机构才能建设。医改几年，基层卫生机构硬件条件得到显著改善，但是其卫生技术人员整体服务才能与上级医疗机构的差距却没有缩小，甚至有扩展的趋势。如果乡镇卫生院和村卫生室的才能没有显著进步，规划纲领中提出的县域一体化就没有实现的基本；如果城镇社区卫生服务机构的才能没有显著进步，树立分级诊疗的政策也难以落实。所以，落实上下联动要求，须要通过医改继续加大力量强化基层卫生机构才能建设，掌握高层次医疗机构单体范围扩张，本质性晋升基层卫生服务才能。

　　多元发展的重点是明白目的。规划纲领提出，社会力气可以直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务范畴，也可以多种情势参与国有企业所办医疗机构等部分公立医院改制重组，以及其他增进多元办医的举动。社会力气办医是当前政策热门，既反映了经济社会发展宏观政策需求，也体现了医疗卫生行业自身规律及其特色。由于各地卫生资源现状和卫生系统须要解决的问题不同，如何落实多元发展政策须要因地制宜，要害是明白多元发展的目的。多元发展的目的应该是有利于解决健康问题，有利于改善卫生系统的效力和公正，有利于晋升人民群众对医疗卫生服务的满意度。在缺少规划束缚和指点下的多元发展，将可能背离医疗卫生多元发展的目的，带来社会资源糟蹋和卫生系统发展新的问题的发生。因此，医疗卫生多元发展须要规划纲领的指点，须要各地在制订卫生资源规划中予以充足斟酌，须要进步医疗行业监管程度。