检讨组不来就乱来？医保监管新研讨关注“诚信

　　住院病人“请假”回家，诊疗记载复制粘贴，与患者串联“协定”……为识破层出不穷的欺诈骗保“演技”，国度出台了多项医保监管法治及规范保障政策。9月7日国度医疗保障局印发了《医疗保障行政执法事项指点目录》，明白规定对医疗机构、药品经营单位等医保服务机构欺诈骗保实施行政处分，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　但为了应对医保检讨，某些医疗机构的欺诈骗保手腕层出不穷，甚至检讨组一走便“故技重施”，犯了罚、罚了再犯。“突击”停止后，医保诚信如何保障？“诚信”评价难定义，能用统一的尺度去权衡吗？

　　近日，清华大学医院管理研讨院刘庭芳教授团队宣布了《我国医疗机构医保诚信系统建设及多维评价指标系统构建研讨报告》，提出了我国医疗机构医保诚信评价指标系统。这在必定水平上意味着，随着监管系统的完美，医保诚信不仅能用“尺子”丈量，也能有指标可循。

　　诚信评价是大势所趋

　　作为建设信誉中国的主要支柱，医保诚信早已被纳入社会信誉系统建设规划的大局。在2014年，国务院就宣布了《社会信誉系统建设规划纲领》，指出要增强医疗卫生机构信誉管理和行业诚信风格建设，具体内容包含培育诚信职业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费、诚信医保理念。

　　随着国度医药卫生体制改造逐步深化，多项推动医疗保障基金监管制度系统建设的法律法规及政策陆续出台。2020年6月1日起实施的《中华人民共和国基础医疗卫生与健康增进法》，明白规定了县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应该树立医疗卫生机构、人员等信誉记载制度，纳入全国信誉信息共享平台，依照国度规定实施结合惩戒。

　　近年来，为保障医保基金安全及公正使用，国度医疗保障局开展了打击欺诈骗保专项运动，仅2019年便查处违法违规医药机构26.4万家，全年共追回资金115.56亿元，占全年医保基金总支出的5‰。由此可见，我国的医保诚信系统建设仍面临着严峻的挑战。

　　而由于医疗行业牵涉到包含患者、医疗机构、医保部门、医药耗材生产出售企业等多方好处主体，在各方之间也存在信息不对称和激励不相容的情形，因此医保诚信系统具有很强的特别性和庞杂性。

　　一方面是医疗行业内欺诈骗保行动屡禁不止，另一方面是人民群众对医保的需求日益增加。在此背景下，清华大学医院管理研讨院创始人、院长高等参谋、IAQS（国际医疗质量与安全管理科学院）终身院士刘庭芳教授以为，树立一个科学、规范的第三方评价系统，对增强医疗卫生机信誉管理和行业诚信风格建设，树立符合我国国情的医保诚信长效监管机制具有主要价值。

　　一把科学的“尺子”

　　2019年6月，国度医保局宣布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，提出开展医保基金监管方法创新试点、基金监管信誉系统建设试点和医保智能监控示范点工作。其中，在增强考察方面，《通知》指出要树立健全试点（示范点）地域绩效考察评价指标系统，联合基金监管实际绩效科学开展考察评价。

　　指标系统怎么建？第一要义是科学。因此，国度医疗保障局基金监管司委托清华大学医院管理研讨院刘庭芳教授团队开展我国医疗机构医保诚信评价指标系统研讨。

　　据刘庭芳教授介绍，在接到委托后，课题组于2019年8月至11月到温州、连云港、武汉、深圳、孝感等地进行了深刻地现场调研，对相干部门和单位的重要负责人进行了访谈。

　　指标初步选定后，课题组采取改进德尔菲专家咨询法和层次剖析法（AHP）进行各个指标的权重系数测算，遴选出医保监管诚信系统指标系统。在质量改良、风险管理和质量掌握等二级指标的设定中，还纳入了对QCC（品管圈）和FMEA（失效模式与效应剖析）等管理工具项目数的考量，加强了指标利用的科学性。

　　同时，通过层次剖析法对存在不肯定性和主观的信息进行剖析，将各种可能产生失信行动的风险因素变成了定量化信息，成果简略明了。研讨团队表现，这也是为了让医护人员及患者在学习诚信指标时，能懂得、易接受，使其宣扬教育的后果得到进步。

　　最终，课题组从诚信制度建设、质量安全、失效模式与效应剖析三个维度提出了包括18个一级指标的评价指标系统。

　　课题论证组专家、中国人民大学劳动听事学院社会保障系主任仇雨临教授以为，通过指标的取值、信度和效度的完美，能够晋升医保诚信评价系统的适用价值。

　　“尺子”怎么量？要科学更要适用

　　研讨团队介绍，该项目标创新之处，一是依据风险管理理论，借鉴失效模式与效应剖析工具，在国内首次提出了医保诚信评价系统中的失效模式维度。二是依据国度政策，将医保监管从医疗机构延长至医师个人，提出要“精准管控医师的一支笔”，从而构建了涵盖医疗机构-科室-医师“三位一体”的诚信评价指标系统。

　　在这样的设计中，医师被重新定位为医保服务医师，管好医师手中的“一支笔”也就成为监管的重点。通过“三位一体”的考察机制，诚信的考察将与医师的个人考察、提升、临床权限挂钩，与科室考察挂钩，进一步与医疗机构的考察挂钩。

　　课题论证组专家、湖北省医疗保障局副局长杨汝俊对课题组构建的指标系统给予高度赞扬。他以为该指标系统符合湖北省的实际，部分指标在孝感的医保监管实践中也得到了很好的验证。

　　据介绍，今年6月，孝感市医疗保障局出台了《孝感市医疗保险基金监管信誉信息管理措施（试行）》和《孝感市定点医疗机构医疗保险基金监管信誉评价管理措施（暂行）》两个措施，明白了定点医疗机构信誉档案树立、信誉信息归集、信誉评价、信誉信息披露、信誉申诉与信誉修复、奖惩机制与监管利用等制度，对涉及性质恶劣、情节严重、社会迫害较大的违法失信行动的定点医疗机构，纳入失信结合惩戒对象名单。

　　两个《措施》实施后，孝感市定点医疗机构诊疗行动得到了进一步规范，违规使用医保基金的行动大幅减少，医保基金监管效能和定点医疗机构整体诚信程度都得到了进步。

　　杨汝俊还建议，应该将国度、省、市医保部门现场飞翔检讨的重要指标也用于对医疗机构的评价。对发现问题作出结论的，应当纳入个人诚信系统。在下一步，应循序渐进地将诚信系统指标纳入医疗机构从业人员的培训系统。

　　而在实践层面医务人员如何适应指标系统的考察，是学界和业界专家关注的重点。

　　课题论证专家组成员、复旦大学公卫学院党委书记罗力以为，医保诚信考察的每个指标都是对具体医疗工作的要求，这对实际利用中医疗机构的信息化、数据化工作以及医务人员的使用成本都提出了新的要求。同时，在医保诚信指标系统构建中，也要斟酌医疗服务价钱系统与医保监管的平衡，这样能力从根本上实现晋升医务人员信誉的目的。只有在减轻医务人员的负担的基本上，能力谈对医生或科室行动的规范。

　　作为专家组成员之一，北京协和医院医务处副处长李春厚联合医院工作实际，以为在完美的、科学的指标系统的弥补上，医院在诚信系统建设中仍须要增强内部生态的治理。

　　“‘诚信’本应是每一个医师从拥有执业编号起便应保持的原则，而不是因为须要纳入评价或考察才器重。在诚信建设上，医院内部的自律、自治应该施展99%的效用，剩下的1%才须要纳入外部的监管。” 李春厚说。因此，无论是纪律检讨机关的监管，还是指标系统的考察，或是大数据的监测，都是为了构建风清气正的行业规模，让医务人员增强自律，踏踏实实做好本职工作。

　　国度医疗保障局基金监管司一处副处长刘嘉月在总结时以为，课题组的工作对医保基金监管制度做出了顶层设计，从框架上为医保诚信系统建设打下了理论基本。

　　“实际工作中应该把握诚信管理的定位，更应该将其当做一种软性的、事前的提示，进行诚信考察的目的是激发主体的自我束缚，应该以此目的为前提施展其领导作用。”刘嘉月说。

　　在课题组工作的基本上，国度医保局基金管理司将加大试点力度，在实践中完美指标系统的运用，推动全国医保信誉系统建设。